Jarell.NMS Casos clínicos

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Contenido

Bruce E. Jarrell, MD President University of Maryland, Baltimore Baltimore, Maryland Stephen M. Kavic, MD Professor of Surgery Program Director, Residency in Surgery University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Eric D. Strauch, M.D. Professor of Surgery Clerkship Director, Medical Student Rotation in Surgery University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dra. María Magdalena Cavazos Quero Médico Especialista en Cirugía General y Laparoscopia Hospital General Regional 1 Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro, IMSS, México Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza Especialista en Medicina de Urgencias Diplomado en Medicina de Aviación Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 32, IMSS, México Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V.

Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Adaptación de portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval Imagen de portada: Adobe Stock | #332342563 | por Georgiy Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la prác tica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publi cación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titu lares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2023 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-30-1 Depósito legal: M-10253-2022 SAMPLE

Edición en español de la obra original en lengua inglesa NMS Surgery Casebook , 3.ª ed. de Bruce Jarrell, Stephen M. Kavic, Eric D. Strauch, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-1238-7

Agradecemos a los numerosos mentores que nos han aconsejado a cada uno de nosotros a lo largo de nuestras carreras. Estamos siempre en deuda con ellos. Deseo agradecer a mi esposa, Leslie, y a mis maravillosos hijos todo su apoyo durante mi carrera, y su comprensión durante la redacción de las numerosas ediciones de NMS Surgery — BEJ

Dedicado a mi amada esposa, Jennifer, y a mi encantadora hija, Emily — SMK

Deseo agradecer a mi esposa, Cecilia, a mis fantásticos hijos, Jacob, Julia, Jessica y Jenna, y a mis padres todo su amor y apoyo — ES SAMPLE

Prefacio

Bienvenido a la tercera edición de NMS. Cirugía. Casos clínicos . Los casos de este libro representan la forma en que los cirujanos pien san y toman decisiones sobre los problemas clínicos. Hemos intentado escri birlo de forma que nos permita “hablar con usted” mientras lo lee, para que el libro sea lo más parecido a la enseñanza en persona. Los casos están organizados por sistemas y abordan las presentaciones comunes de los problemas clínicos. Las pistas de la historia y la exploración física, las imágenes radiológicas y otras figuras le ayudarán a formular un diferencial y, en última instancia, un diagnóstico. Encontrará variaciones de casos para ayudarle a considerar el tratamiento adecuado de pacientes con diversas complicaciones y padecimientos coexistentes. También hemos creado una mayor alineación y sinergia con la obra complementaria NMS. Cirugía , incorporando una organización y un flujo similares en ambos textos. Las estadísticas, las pruebas y las directrices prácticas se han actuali zado en todo el libro. Además, los lectores familiarizados con NMS. Cirugía. Casos clínicos notarán la adición de cientos de ilustraciones a todo color para esclarecer e ilustrar mejor los conceptos clave. Agradecemos a cada uno de los colaboradores el enorme trabajo reali zado en esta edición. Sus contribuciones, claves y de gran calidad, han hecho agradable nuestro trabajo como editores. También agradecemos al equipo editorial de Wolters Kluwer su orientación y apoyo durante todo el proceso SAMPLE

Bruce E. Jarrell, MD Stephen M. Kavic, MD Eric D. Strauch, MD

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Colaboradores

Thomas Scalea, MD Physician-in-Chief, Shock Trauma Center University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Eric D. Strauch, MD Professor of Surgery Clerkship Director, Medical student rotation in surgery University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Julia H. Terhune, MD Assistant Professor of Surgery University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Emily Bellavance, MD Virginia Surgical Institute Richmond, Virginia

Marshall Benjamin, MD Chair of Surgical Services Baltimore Washington Medical Center Baltimore, Maryland Molly Buzdon, MD Surgical Associates of York Hospital York, Maine

Clint D. Cappiello, MD Assistant Professor of Surgery Johns Hopkins Medicine Baltimore, Maryland W. Bradford Carter, MD Main Line HealthCare Bryn Mawr, Pennsylvania

Michelle Townsend Day, MD Chief of Radiology, MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland

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Katherine Tkaczuk, MD Professor of Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

John L. Flowers, MD Executive Vice President and Chief Medical Officer Greater Baltimore Medical Center Baltimore, Maryland Bruce E. Jarrell, MD President, University of Maryland, Baltimore Baltimore, Maryland

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Contenido

Prefacio vi Colaboradores vii

Parte I: Fundamentos

1 Cuidados preoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Bruce E. Jarrell, Molly Buzdon, Eric D. Strauch Principios de los cuidados preoperatorios 2 Case 1.1: Cirugía de rutina en un paciente sano 2 Case 1.2: Factores de riesgo comunes asociados a la cirugía programada 8 Case 1.3: Problemas comunes en un paciente que espera entrar en el quirófano 10 Case 1.4: Cirugía en un paciente con síntomas pulmonares 11 Case 1.5: Cirugía urgente en un paciente con problemas graves y agudos de la función pulmonar 12 Case 1.6: Riesgo cardiaco y neurológico asociado a cirugía de la enfermedad vascular periférica 14 Case 1.7: Cirugía en un paciente con insuficiencia hepática 19 Case 1.8: Cirugía en un paciente con problemas renales crónicos 23 Case 1.9: Cirugía en un paciente con enfermedad valvular cardiaca 24 Case 1.10: Profilaxis de la endocarditis en un paciente quirúrgico con cardiopatía valvular 25 Case 1.11: Cirugía en un paciente con miocardiopatía 26 2 Cuidados posoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Bruce E. Jarrell, Molly Buzdon, Eric D. Strauch Principios de los cuidados posoperatorios 28 Case 2.1: Manejo posoperatorio de fluidos y electrolitos 29 Case 2.2: Insuficiencia renal aguda posoperatoria 31 Case 2.3: Fiebre posoperatoria 33 SAMPLE

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Contenido

Case 2.4: Fiebre alta en el posoperatorio inmediato 35 Case 2.5: Problemas cardiopulmonares posoperatorios 35 Case 2.6: Tratamiento de una fístula del intestino delgado 37

3 Cicatrización de heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Bruce E. Jarrell, Eric D. Strauch Principios de la cicatrización de heridas 38 Case 3.1: Tratamiento de la herida y complicaciones 39 Case 3.2: Infección de la herida 42 Case 3.3: Clasificación de las heridas en función del riesgo de infección posterior 44

Parte II: Trastornos específicos

4 Trastornos torácicos y cardiotorácicos . . . . . . . . . . . . . . . 49 Bruce E. Jarrell, Eric D. Strauch Enfermedad pulmonar 50 Case 4.1: Anomalía asintomática observada en la radiografía de tórax 51 Case 4.2: Anomalía sintomática observada en la radiografía de tórax 55 Case 4.3: Anomalía sintomática localizada en el hilio en la radiografía de tórax 57 Case 4.4: Masa pulmonar con posibles metástasis 60 Case 4.5: Tumor sintomático del surco superior 61 Case 4.6: Hemoptisis y atelectasia en una paciente joven 63 Case 4.7: Derrame pleural de nueva aparición sin insuficiencia cardiaca 64 Case 4.8: Dolor torácico repentino y dificultad respiratoria en una paciente joven 67 Enfermedad cardiaca 72 Case 4.9: Dolor torácico de origen pleural, fiebre y derrame pleural 72 Case 4.10: Dolor torácico subesternal en aumento progresivo 73 Case 4.11: Enfermedad de la válvula mitral que requiere cirugía 77 Case 4.12: Enfermedad de la válvula aórtica que requiere cirugía 78 Case 4.13: Insuficiencia cardiaca congestiva con arterias coronarias normales 80 Enfermedad esofágica 81 Case 4.14: Regurgitación recurrente de alimentos no digeridos 81 SAMPLE

Case 4.15: Disfagia con pérdida de peso 83 Case 4.16: Disfagia con defecto esofágico 84 Case 4.17: Disfagia grave con tos 90 Masas mediastínicas 92 Case 4.18: Debilidad muscular y masa mediastínica 92

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Contenido

5 Trastornos vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Bruce E. Jarrell, Molly Buzdon, Marshall Benjamin, Eric D. Strauch Enfermedad arterial periférica 96 Case 5.1: Evento neurológico breve 97 Case 5.2: Otros eventos neurológicos transitorios 102 Case 5.3: Soplo carotídeo asintomático 103 Case 5.4: Evento vascular agudo en la pierna 104 Case 5.5: Claudicación 108 Case 5.6: Claudicación y ausencia de pulso femoral 112 Case 5.7: Ulceración del dedo del pie en la enfermedad vascular periférica 113 Case 5.8: Enfermedad oclusiva aortoiliaca 116 Case 5.9: Riesgo cardiaco en la reconstrucción vascular mayor 119 Case 5.10: Masa pulsátil en el abdomen 121 Case 5.11: Aneurisma aórtico abdominal roto 124 Case 5.12: Complicaciones de la sustitución de la aorta abdominal 126 Case 5.13: Dolor abdominal crónico posprandial y pérdida de peso 128 Case 5.14: Dolor desgarrador de pecho y espalda 130 Enfermedades venosas 131 Case 5.15: Hinchazón posoperatoria de la pierna 132 Case 5.16: Prevención de la trombosis venosa profunda 133 Case 5.17: Dificultad respiratoria posoperatoria 136 Case 5.18: Hallazgos confusos en la embolia pulmonar 137 Case 5.19: Embolia pulmonar recurrente con tratamiento anticoagulante 138 Case 5.20: Hemorragia gastrointestinal como complicación del tratamiento anticoagulante 138 Case 5.21: Trombosis venosa profunda grave 140 6 Trastornos del tracto gastrointestinal superior . . . . . . . . 141 Bruce E. Jarrell, John L. Flowers, Molly Buzdon, Eric D. Strauch Caso 6.1: Dolor epigástrico agudo 144 Caso 6.2: Dolor epigástrico agudo con regurgitación y tos 145 Caso 6.3: Dolor epigástrico agudo con hernia de hiato 148 Caso 6.4: Dolor epigástrico agudo con úlcera del canal pilórico 150 Caso 6.5: Dolor epigástrico agudo con úlcera gástrica 153 Caso 6.6: Dolor epigástrico agudo con cáncer gástrico temprano 156 Caso 6.7: Dolor epigástrico agudo con abdomen rígido 158 Caso 6.8: Hemorragia digestiva alta 161 SAMPLE

Caso 6.9: Hemorragia digestiva alta con várices esofágicas 168 Caso 6.10: Dolor epigástrico agudo con linfoma gástrico 170

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Contenido

7 Trastornos pancreáticos y hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Bruce E. Jarrell, Eric D. Strauch Trastornos pancreaticobiliares comunes 173 Caso 7.1: Cálculos biliares asintomáticos 173 Caso 7.2: Dolor en el cuadrante superior derecho 174 Caso 7.3: Dolor en el cuadrante superior derecho con cálculos biliares y signos de infección 177 Caso 7.4: Dolor en el cuadrante superior derecho con cálculos biliares e ictericia 178 Caso 7.5: Dolor en el cuadrante superior derecho en el embarazo 179 Caso 7.6: Dolor en el cuadrante superior derecho con colelitiasis y amilasa elevada 179 Caso 7.7: Dolor en el cuadrante superior derecho con fiebre alta 180 Caso 7.8: Dolor en el cuadrante superior derecho en un adulto mayor muy enfermo 183 Caso 7.9: Dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia 184 Caso 7.10: Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica 186 Caso 7.11: Ictericia indolora 188 Caso 7.12: Ictericia indolora por obstrucción en la bifurcación del conducto biliar común 193 Caso 7.13: Otros cánceres del tracto biliar 196 Caso 7.14: Dolor epigástrico agudo con amilasa y lipasa séricas elevadas 197 Caso 8.4: Lesión del intestino durante la lisis de las adherencias 223 Caso 8.5: Dolor abdominal tipo cólico tras una neumonía 224 Caso 8.6: Dolor abdominal en un adulto mayor 224 Caso 8.7: Dolor abdominal con sospecha de isquemia mesentérica 226 Enfermedad inflamatoria intestinal 229 Caso 8.8: Dolor abdominal tipo cólico en paciente con enfermedad de Crohn 230 Caso 8.9: Enfermedad perianal en un paciente con enfermedad de Crohn 232 SAMPLE Caso 7.15: Dolor epigástrico agudo en paciente grave 198 Caso 7.16: Dolor epigástrico agudo con dolor continuo 201 Trastornos hepáticos comunes 204 Case 7.17: Masa hepática 205 Case 7.18: Fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho 210 8 Trastornos gastrointestinales inferiores . . . . . . . . . . . . . . 213 Bruce E. Jarrell, Molly Buzdon, Eric D. Strauch Trastornos del intestino delgado 214 Caso 8.1: Dolor abdominal tipo cólico 214 Caso 8.2: Dolor abdominal tipo cólico con mejoría parcial 221 Caso 8.3: Dolor abdominal tipo cólico con signos de obstrucción del intestino delgado 222

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Contenido

Caso 8.10: Manejo de la colitis de Crohn 233 Caso 8.11: Complicaciones de la colitis ulcerosa de larga duración 233 Caso 8.12: Complicaciones de la colitis aguda 235 Trastornos del colon 237 Caso 8.13: Dolor en el cuadrante inferior derecho 237 Caso 8.14: Dolor en cuadrante inferior derecho con disuria y aumento de leucocitos 238 Caso 8.15: Dolor en el cuadrante inferior derecho que empeora 243 Caso 8.16: Dolor en el cuadrante inferior derecho con masa en el apéndice 244 Caso 8.17: Complicaciones de una ruptura de apéndice 245 Caso 8.20: Heces hemopositivas en paciente con pólipo 250 Caso 8.21: Heces hemopositivas con fatiga y pérdida de peso 253 Caso 8.22: Heces hemopositivas con sospecha de cáncer de colon 256 Caso 8.23: Hallazgos quirúrgicos en el cáncer de colon 257 Caso 8.24: Complicaciones de la colectomía posoperatoria 258 Caso 8.25: Heces hemopositivas en paciente con adenocarcinoma rectal 259 Caso 8.26: Heces hemopositivas en paciente con cáncer rectal 262 Caso 8.27: Metástasis en cáncer colorrectal 267 Caso 8.28: Heces hemopositivas con lesión dura 268 Dolor abdominal bajo 269 Caso 8.29: Dolor en el cuadrante inferior izquierdo y fiebre 270 Caso 8.30: Recurrencia de dolor en el cuadrante inferior izquierdo 272 Caso 8.31: Dolor en el cuadrante inferior izquierdo en un paciente con deterioro 273 Caso 8.32: Historia de dolor en el cuadrante inferior izquierdo con sensación de expulsión de aire 274 Hemorragia digestiva baja 275 Case 8.33: Hemorragia digestiva baja masiva 275 Case 8.34: Hemorragia persistente con hemorragia digestiva baja masiva 279 Otros trastornos benignos del tracto gastrointestinal inferior 282 Caso 8.35: Síndromes de dilatación y obstrucción colónica aguda 282 Caso 8.36: Prolapso rectal 286 Caso 8.37: Problemas perianales 287 Caso 8.38: Drenaje perianal persistente 288 Caso 8.39: Dolor anal intenso con masa perianal 289 Caso 8.40: Necesidad de colostomía 289 SAMPLE Trastornos malignos del colon, recto y ano 247 Caso 8.18: Detección del cáncer colorrectal 247 Caso 8.19: Heces hemopositivas 248

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Contenido

9 Trastornos endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Bruce E. Jarrell, W. Bradford Carter, Eric D. Strauch Trastornos endocrinos 291 Caso 9.1: Nódulo tiroideo encontrado en la exploración 292 Caso 9.2: Hipercalcemia sintomática 299 Caso 9.3: Manejo médico de la hipercalcemia aguda 303 Caso 9.4: Hiperparatiroidismo secundario 305 Caso 9.5: Hiperparatiroidismo e hipertensión grave en el mismo paciente 305

Caso 9.6: Desarrollo agudo de una masa sensible en el cuello 306 Caso 9.7: Historia de hiperparatiroidismo y úlceras duodenales intratables 308 Caso 9.8: Carcinoma medular de tiroides 311 Caso 9.9: Masa suprarrenal descubierta de manera incidental 311

10 Trastornos de la piel, tejidos blandos y hernias . . . . . . . . 313 Bruce E. Jarrell, Eric D. Strauch Melanoma maligno 313 Caso 10.1: Evaluación de una lesión cutánea 313 Caso 10.2: Diagnóstico de melanoma maligno en una lesión cutánea 315 Caso 10.3: Melanoma maligno con ganglio linfático palpable 323 Caso 10.4: Melanoma maligno con metástasis a distancia 323 Caso 10.5: Melanoma maligno en la mejilla 324 Caso 10.6: Melanomas malignos en otras zonas 325 Caso 10.7: Obstrucción del intestino delgado y antecedentes de melanoma maligno 326 Sarcoma 326 SAMPLE Caso 10.8: Sarcoma de la extremidad inferior 326 Caso 10.9: Sarcoma metastásico en el pulmón 331 Hernias y afecciones relacionadas 332 Caso 10.10: Dolor en la ingle 332 Caso 10.11: Hernia inguinal 335 Caso 10.12: Problemas adicionales relacionados con la hernia 342 Caso 10.13: Hernia ventral 343 11 Trastornos mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Julia H. Terhune, Bruce E. Jarrell, Emily Bellavance, Michelle Townsend Day, Katherine Tkaczuk, Eric D. Strauch Caso 11.1: Detección del cáncer de mama 346 Caso 11.2: Evaluación de una anomalía mamográfica 349 Caso 11.3: Evaluación de las microcalcificaciones mamográficas 350

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Contenido

Caso 11.4: Resultados de la biopsia en lesiones visibles en la mamografía 352 Caso 11.5: Masa mamaria palpable 355 Caso 11.6: Senos “abultados” 356 Caso 11.7: Masa mamaria en una mujer joven 357 Caso 11.8: Descarga del pezón 357

Caso 11.9: Estadificación y pronóstico del carcinoma ductal infiltrante 359 Caso 11.10: Factores clínicos seleccionados que afectan al pronóstico 360 Caso 11.11: Lesión del pezón 362 Caso 11.12: Manejo quirúrgico del cáncer de mama 363 Caso 11.13: Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en estadios I y II 366 Caso 11.14: Reconstrucción mamaria 368 Caso 11.15: Tratamiento médico del cáncer de mama 369 Caso 11.16: Tratamiento del cáncer de mama en estadios III y IV 370 Caso 11.17: Masa mamaria con celulitis y edema 371 Caso 11.18: Eventos que ocurren más tarde en pacientes con cáncer de mama 372 Caso 11.19: Problemas mamarios en el embarazo y el periodo periparto 373 Caso 11.20: Cáncer de mama en pacientes de edad avanzada y función disminuida 374 Caso 11.21: Masa mamaria en un hombre 375 Caso 11.22: Ginecomastia 375 12 Traumatismos, quemaduras y sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Bruce E. Jarrell, Thomas Scalea, Molly Buzdon Caso 12.1: Evaluación primaria y secundaria de las lesiones 378 Caso 12.4: Neumotórax en un paciente con hipotensión 385 Caso 12.5: Hipotensión y distensión venosa del cuello con ruidos respiratorios normales 386 Caso 12.6: Hipotensión con ruidos respiratorios normales y sin distensión de las venas del cuello 387 Caso 12.7: Manejo inicial de la columna cervical 390 Caso 12.8: Evaluación inicial de una lesión torácica 393 Caso 12.9: Mediastino indistinto o ensanchado 396 Caso 12.10: Evaluación abdominal inicial basada en el mecanismo de la lesión 397 SAMPLE Caso 12.2: Manejo inicial de la vía aérea 378 Caso 12.3: Manejo pulmonar inicial 380 Parte III: Temas especiales

Caso 12.11: Evaluación inicial de una lesión abdominal 401 Caso 12.12: Lesiones abdominales visibles en la TC 406

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Contenido

Caso 12.13: Hallazgos quirúrgicos con traumatismo abdominal 413 Caso 12.14: Evaluación y manejo de lesiones neurológicas iniciales 415 Caso 12.15: Otros problemas neurológicos 416 Caso 12.16: Hemorragia continua 418 Caso 12.17: Problemas posoperatorios en pacientes traumatizados 419

Caso 12.18: Fístula arteriovenosa traumática 423 Caso 12.19: Problemas pulmonares continuos 425 Caso 12.20: Dificultad respiratoria 426 Caso 12.21: Herida de arma blanca en el cuello 428 Caso 12.22: Otras lesiones en el cuello 430 Caso 12.23: Quemadura 431 Caso 12.24: Nutrición parenteral total 437

13 Trastornos quirúrgicos pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Clint D. Cappiello, Eric D. Strauch, Bruce E. Jarrell Caso 13.1: Dificultad respiratoria aguda 443 Caso 13.2: Dificultad respiratoria con ingesta oral 445 Caso 13.3: Emesis biliosa 448 Caso 13.4: Ano imperforado 456 Caso 13.5: Vómitos en un bebé de 2 semanas de edad 457 Caso 13.6: Defectos de la pared abdominal 459 Caso 13.7: Dolor abdominal en un niño de 1 año de edad 463

Índice alfabético de materias 465

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1 Capítulo

Parte I: Fundamentos

Cuidados preoperatorios Bruce E. Jarrell • Molly Buzdon • Eric D. Strauch

Alcanzar el objetivo Principios de los cuidados preoperatorios

• El objetivo general de la cirugía es mejorar la vida del paciente mediante la co rrección de una mala condición clínica, la realización de un diagnóstico o la paliación del dolor y las molestias. • Todos los procedimientos tienen relación riesgo/beneficio. Para que una interven ción sea apropiada y valga la pena, el beneficio debe superar al riesgo. • El riesgo es difícil de evaluar, pero sin duda incluye entender lo siguiente: ¿Qué pretende corregir la cirugía? ¿Qué tan invasivo es el procedimiento? ¿Qué compli caciones comunes se producen? ¿Qué enfermedades preexistentes y concurrentes tiene el paciente? ¿Cómo se está tratando la enfermedad? • Las herramientas de evaluación más importantes en medicina son la historia clí nica y la exploración física. Una buena anamnesis y exploración física guiarán al clínico en cuanto a las intervenciones diagnósticas de laboratorio, radiológicas y de otro tipo necesarias para la atención del paciente. • Todas las pruebas que se soliciten deben ser comprobadas y evaluadas, y el resul tado tiene que correlacionarse con el estado clínico del paciente. Se requiere tratar a la persona, no a las radiografías ni a las pruebas de laboratorio. • Para las intervenciones electivas, el paciente debe estar en condiciones óptimas (diabetes, hipertensión y cardiopatía bajo control; libre de procesos infecciosos activos; sin el hábito de fumar; con función renal estable, y sin nuevos síntomas o procesos). Si no es así, la cirugía debe posponerse hasta que se resuelvan estos problemas. • Para los procedimientos urgentes o emergentes, es conveniente atender los proble mas existentes en la medida de lo posible. SAMPLE

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Parte I ♦ Fundamentos PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PREOPERATORIOS Asociaciones de cirugía crítica Si oye/ve: Piense en: Trombosis venosa profunda La mejor estrategia es la prevención Enfermedad vascular Probable enfermedad cardiaca Angina inestable Angiografía coronaria Prueba de esfuerzo positiva Cateterismo o endoprótesis cardiaca Lesión renal aguda Necrosis tubular aguda Hemorragia con anticoagulación Filtro de vena cava inferior Anemia posoperatoria Hemorragia quirúrgica Ondas T acuminadas Hiperpotasiemia, disritmia Enfermedad hepática en fase terminal Candidato a trasplante de hígado Caso 1.1 Cirugía de rutina en un paciente sano Un hombre de 42 años, bastante activo, que puede subir escaleras y caminar largas distancias a paso ligero, padece una hernia inguinal derecha y tiene previsto some terse a una reparación electiva. No se ha realizado a ninguna otra operación. Sin embargo, su historia clínica revela que tiene hipertensión no tratada. Los anteceden tes familiares también son importantes: su padre falleció como consecuencia de un infarto de miocardio (IM) agudo a los 68 años de edad. Además, los antecedentes sociales son significativos por haber fumado 20 paquetes de cigarrillos por año. La revisión de los sistemas es negativa. La presión arterial (PA) es de 148/88mmHg. Salvo una hernia inguinal derecha fácilmente reducible, la exploración es por lo de más negativa. P: ¿Cómo evaluaría el riesgo operatorio del paciente? R: El American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) propone va rios predictores clínicos de alto riesgo cardiovascular perioperatorio (tablas 1-1 y 1-2). Este paciente no tiene afecciones cardiacas activas, según la definición de la tabla 1-1; pero tiene hipertensión, antecedentes familiares positivos e historial de tabaquismo importante. La ci rugía es un procedimiento ambulatorio de bajo riesgo. El hombre requiere tratamiento para hipertensión y asesoría para dejar de fumar. Se puede evaluar su estado funcional general por medio de preguntas que estimen su capacidad de realizar tareas físicas, y luego determinar el nivel utilizando la tasa metabólica equivalente (MET), como se ve en la tabla 1-3. Esta eva luación del estado funcional se correlaciona bien con el consumo máximo de oxígeno en la prueba de cinta rodante y puede significar un riesgo cardiaco mayor. P: ¿Qué pruebas preoperatorias son necesarias? R: No está demostrado que las pruebas preoperatorias de rutina tengan valor significativo. Éstas deben guiarse por los antecedentes y la exploración física. Las directrices recientes sugieren que el paciente debe reportar sus concentraciones de creatinina y electrolitos, ade más de un electrocardiograma (ECG), por su hipertensión, más una radiografía de tórax (RxT), por sus antecedentes de tabaquismo, aunque la evidencia del valor de la RxT para este sujeto es limitada (tabla 1-4). SAMPLE

Usted decide proceder a la reparación de la hernia.

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

Tabla 1-1. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio elevado (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, muerte) Mayor • Síndromes coronarios inestables Infarto de miocardio agudo o reciente* con evidencia de riesgo isquémico impor tante por síntomas clínicos o estudio no invasivo • Angina inestable o grave † (clases Canadian Cardiovascular Society III o IV ‡ ) • Insuficiencia cardiaca descompensada • Arritmias significativas • Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de una cardiopatía subyacente • Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular incontrolada • Enfermedad valvular grave Intermedio • Angina de pecho leve (Canadian Cardiovascular Society grados I o II ‡ ) • Infarto de miocardio previo por antecedentes u ondas Q patológicas • Insuficiencia cardiaca compensada o previa • Diabetes mellitus (en especial la insulinodependiente) • Insuficiencia renal Menor • Edad avanzada • ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anomalías del ST-T) • Ritmo distinto al sinusal (por ejemplo, fibrilación auricular) • Baja capacidad funcional (por ejemplo, incapacidad para subir un tramo de escaleras con una bolsa de la compra) • Antecedente de apoplejía • Hipertensión sistémica no controlada * La Biblioteca Nacional de Bases de Datos del Colegio Americano de Cardiología define el infarto de miocardio (IM) reciente como mayor de 7 días, pero menor o igual a un mes (30 días); el IM agudo está dentro de los últimos 7 días. SAMPLE

† Puede incluirse la angina "estable" en pacientes inusualmente sedentarios. ‡ Campeau L. Graduación de la angina de pecho. Circulation . 1976;54:522-523. ECG, electrocardiograma.

Crédito: ACC/AHA, American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guideline up date for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation . 2002;105:1257-1267.

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Parte I ♦ Fundamentos

Tabla 1-2. Estratificación del riesgo cardiaco* para procedimientos quirúrgicos no cardiacos Estratificación del riesgo Ejemplos de procedimientos Vascular (riesgo cardiaco declarado > 5%) • Cirugía aórtica y otras operaciones vasculares mayores • Cirugía vascular periférica

Intermedio (riesgo cardiaco decla rado, por lo general de 1 a 5%)

• Cirugía intraperitoneal e intratorácica • Endarterectomía carotídea • Cirugía de cabeza y cuello

• Cirugía ortopédica • Cirugía de próstata

Bajo † (riesgo cardiaco declarado, por lo general < 1%)

• Procedimientos endoscópicos • Procedimiento superficial • Cirugía de cataratas • Cirugía mamaria • Cirugía ambulatoria

* Incidencia combinada de muerte cardiaca e infarto de miocardio no mortal. † Estos procedimientos no suelen requerir más pruebas cardiacas preoperatorias.

Tabla 1-3. Estimación de necesidades energéticas para diversas actividades

1 MET

Puedes... ¿Cuidar de ti mismo? ¿Comer, vestirte o ir al baño? ¿Caminar dentro de la casa? ¿Caminar una o dos manzanas en terreno llano a 3.2 a 4.8 kph? ¿Hacer trabajos ligeros en la casa, como quitar el polvo o lavar los platos? Más de 10 MET SAMPLE Puedes... ¿Subir un tramo de escaleras o subir una colina? ¿Caminar por un terreno llano a 6.4 km/h? ¿Correr una distancia corta? ¿Realizar trabajos pesados en casa, como fregar el suelo o levantar o mover muebles pesados? ¿Participar en actividades recreativas moderadas, como el golf, los bolos, el baile, los dobles de tenis o el lanzamiento de una pelota de béisbol o de fútbol? Puedes... ¿Participar en deportes extenuantes como la natación, el tenis individual, el fútbol, el baloncesto o el esquí? 4 MET

4 MET

MET, tasa metabólica equivalente.

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

tórax Estudios de coagulación • Enfermedades del hígado • Disfunción renal • Antecedentes

familiares de tras

tornos hemorrágicos

• Medicamentos anti coagulantes

• Enfermedad pulmonar crónica

• Tabaquismo intenso

• Radioterapia • Aneurisma aórtico

• Cardiome galia

Radiografía de

Glucosa en sangre ECG

• Enfermedad pulmonar crónica

• Enfermedad de la tiroides

• Obesidad mór bida

• Terapia con di goxina • Hombres

mayores de 45 años

mayores de 55 años

• Cardiopatía

• Hipertensión

• Diabetes

• Mujeres

• Diabetes • Antece SAMPLE dentes fa miliares de diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular ce rebral • Estados nutricionales deficientes • Uso de es teroides • Cushing, Addison

renal, hiperten sión

• Estados nutri cionales defi cientes

• Enfermedad vascular ce rebral

Creatinina sérica y electrolitos

• Enfermedad

• Diabetes

• Medicamentos • Digoxina • Diuréticos

• Esteroides

• Quimioterapia

• Hombres mayores de 70 años

• Mujeres mayores de 45 años

• Enfermedad renal, hepática y pulmonar crónica • Anemia • Malignidad

• Estados nutricionales deficientes

• Aneurismas vascu lares

Tabla 1-4. Investigaciones preoperatorias basadas en el diagnóstico previo a la cirugía electiva Recuento sanguíneo completo • Cirugía mayor • Neonatos ECG, electrocardiograma.

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Parte I ♦ Fundamentos

P: ¿Cómo clasificaría el riesgo de anestesia del paciente? R: Todas las técnicas anestésicas están asociadas a algún riesgo. La American Society of Anes thesiologists (ASA) clasifica la morbilidad y mortalidad por anestesia en función del estado físico ( clases ASA 1 a 5 ) (tabla 1-5). Esta paciente tiene riesgo ASA 2. P: ¿Cómo decidiría entre usar anestesia local, espinal o general? R: La decisión sobre el tipo de anestesia más adecuado es polifacética y debe tomarse en con sulta con un anestesiólogo. La anestesia local se asocia con menos consecuencias fisiológi cas que los anestésicos regionales o generales, si se consigue un buen bloqueo anestésico. Sin embargo, con una anestesia local deficiente, los pacientes experimentan aumento del dolor, que es estresante y requiere grandes dosis de medicamentos intravenosos (IV) para compensarlo. Esto aumenta de forma significativa el riesgo. Una buena anestesia es pinal puede dar lugar a menos complicaciones pulmonares que la anestesia general . Sin embargo, esta variante puede ser más peligrosa en personas con enfermedad arte rial coronaria, reserva cardiaca marginal con baja fracción de eyección, enfermedad car diaca valvular o enfermedad vascular periférica diabética con neuropatía. Este peligro es secundario a la pérdida de la vasoconstricción periférica o de la capacidad de aumentar el gasto cardiaco cuando sea necesario. Así, puede producirse hipotensión como re sultado de la vasodilatación causada por la anestesia espinal. Además, si un anestésico espinal no proporciona un buen efecto, los pacientes necesitarán sedación intravenosa adicional o incluso anestesia general, lo que aumenta aún más el riesgo. La anestesia general permite una excelente analgesia y amnesia, manteniendo un buen Tabla 1-5. Clasificación de la mortalidad perioperatoria de la American Society of Anesthesiologists Clase Definición 1 Paciente sano normal 2 Paciente con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales 3 Paciente con una enfermedad sistémica de moderada a grave que provoca alguna limitación funcional 4 Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza de manera cons tante la vida y produce incapacidad funcional 5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía 6 Paciente con muerte cerebral al que se le extraen los órganos E Si el procedimiento es una emergencia, el estado físico va seguido de "E" (por ejemplo, "2E"). SAMPLE

Probabilidad de complicaciones médicas Probabilidad de mortalidad

Clase

1 2 3 4 5

1 2 5

1 6

33

17 60

200

2000 De Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JYS. La clase ASA es un predictor independiente fiable de las complicaciones médicas y la mortalidad después de la cirugía. Int J Surg . 2015;18:184-190.

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

control fisiológico. Además, proporciona una vía aérea segura. Los prin cipales inconvenientes de la anestesia general son la mayor incidencia de complicaciones pulmonares y cardiodepresión leve que pueden provocar todos los anestésicos . Este paciente tendrá un riesgo mínimo si deja de fumar y si su hipertensión está controlada. Se puede esperar un excelente pronóstico, independientemente del tipo de anestesia utilizado. Profun dizando Comprender la urgencia de la intervención qui rúrgica y, por tanto, estimar el tiempo del que se dispone para optimizar el tratamiento de la afección preexistente puede marcar una gran diferencia en la evolución del paciente y en el desarrollo de complicaciones posoperatorias. Un enfoque general es considerar los factores de riesgo en dos categorías: los riesgos asociados a cada paciente en concreto y los riesgos asociados al procedimiento previsto. A medida que se analicen estos casos, se intentará estratificar los riesgos en estas dos categorías como primer paso. Para pacientes específicos: ◆ ¿Qué riesgos preexistentes tiene el paciente y en qué medida están contro lados? (El asma o la diabetes controladas suponen un riesgo mucho menor que las no controladas). ◆ ¿Qué riesgos se añaden por el nuevo trastorno que requiere consideración quirúrgica? (Un absceso que provoca septicemia generalizada, o un intestino isquémico encarcelado en una hernia contribuyen a un riesgo perioperatorio mucho mayor que la ausencia de septicemia o una hernia no complicada). ◆ El tratamiento del nuevo trastorno devolverá al paciente a su estado preexis tente o se sumará a sus problemas crónicos? (La extirpación de un apéndice gangrenoso debería devolver al paciente al estado preexistente tras la re cuperación, mientras que la amputación de un pie isquémico es un signo de progresión de la insuficiencia arterial, así como un riesgo de inactividad, embolia pulmonar posoperatoria y rehabilitación prolongada). Para procedimientos específicos planificados: ◆ ¿En qué medida el procedimiento es invasivo y traumático (implicación de órganos vitales, pérdida de sangre, grandes desplazamientos de líquidos, o ninguno de éstos)? ◆ ¿Qué cavidad corporal o localización se invade (p. ej., cavidad torácica ver sus un procedimiento en las extremidades inferiores)? ◆ ¿Cuál es el riesgo de que se produzca una complicación técnica y qué nue vos riesgos surgen si la complicación se produce (como cuál es el riesgo de una fuga anastomótica intestinal en un paciente con enfermedad inflamato ria intestinal que toma esteroides, frente a alguien con un sistema inmunitario normal)? ◆ ¿Cuál es el riesgo de no corregir una anomalía (como dejar un absceso sin drenar o dejar el intestino necrótico en el abdomen), frente a un drenaje com pleto o una resección adecuada)? Los casos, las tablas y figuras relacionadas sirven para ayudarle en este proceso, aunque muchos riesgos y estrategias de mitigación no siempre están bien respaldados por datos o validados. SAMPLE

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Parte I ♦ Fundamentos

Toma de decisiones y enfermedades preexistentes En los siguientes casos, usted se enfrenta a la toma de decisiones en pa cientes con enfermedades preexistentes. En cada uno de los ejemplos, su decisión requiere sopesar la urgencia de intervenir en una enfermedad que requiere cirugía con el riesgo añadido que impone la condición médica. En algunos casos, la enfermedad preexistente puede haber empeorado en com paración con la situación inicial, como resultado de la nueva enfermedad aguda. En otras ocasiones, un procedimiento quirúrgico causa o se asocia con empeoramiento de la condición preexistente.

Caso 1.2 Factores de riesgo comunes asociados a la cirugía programada Usted evalúa a un paciente similar al del caso 1.1, que también necesita reparación de hernia inguinal.

P: ¿Cómo cambiaría su evaluación preoperatoria y el tratamiento propuesto en cada una de las siguientes situaciones?

Variación del caso 1.2.1. El paciente toma una aspirina al día. ◆ La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden provocar disfunción pla- quetaria, por la inhibición de la ciclooxigenasa, que impide la síntesis de prostaglandinas. La aspirina tiene efecto irreversible sobre la agregación plaquetaria; los AINE tienen efecto reversible. En dos días tras el cese de los AINE, las plaquetas recuperan su función normal. Por lo tanto, para un procedimiento electivo, la aspirina debe suspenderse siete a 10 días antes del procedimiento y los AINE tienen que retirarse dos días antes. Variación del caso 1.2.2. El padre y el hermano de la paciente murieron de un infarto agudo de miocardio a los 45 años de edad. ◆ Los antecedentes familiares positivos deben impulsar el estudio concentrado de los ante cedentes cardiacos. Se requiere preguntar al paciente por los síntomas anginosos o la falta de aire. Es necesario un ECG. También puede ser aconsejable una prueba de esfuerzo en individuos con antecedentes familiares importantes. Variación del caso 1.2.3. El colesterol sérico más reciente del paciente es de 320 mg/dL. ◆ La hipercolesterolemia aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, pero este factor por sí solo no debe posponer la cirugía. No obstante, el paciente debe recibir un tratamiento crónico para hipercolesterolemia con modificación de la dieta, fraccionamiento del coleste rol y, tal vez, intervención médica. Variación del caso 1.2.4. El ECG preoperatorio proporciona evidencia de un IM inferior previo, pero el paciente no tiene conocimiento de este IM y no tiene dolor torácico en un examen cuidadoso. SAMPLE

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

◆ Un IM previo aumenta el riesgo de IM posoperatorio. El estudio adecuado incluye una con sulta de cardiología y quizás una prueba de esfuerzo para identificar la isquemia inducida por el estrés. Si los signos de isquemia son evidentes, puede ser necesario un cateterismo cardiaco para determinar si se requiere revascularización coronaria antes de la cirugía. Variación del caso 1.2.5. El paciente tiene diabetes. ◆ A esta persona en particular, que estará en dieta absoluta (NPO, nil per os, "nada por la boca") después de la medianoche, se le deben administrar líquidos IV con dextrosa. Los pacientes que están tomando agentes hipoglucemiantes orales no deben recibir esa medicación la mañana de la cirugía . Los individuos con diabetes me llitus insulinodependiente (DMID) deben controlar sus niveles de glucosa la mañana de la cirugía para asegurarse de que están normoglucémicos. Como regla general, se prefiere una concentración de glucosa ligeramente elevada a hipoglucemia. Si ese parámetro es superior a 250 mg/dL, la mayoría de los médicos administran dos tercios de la dosis matinal de protamina neutra Hagedorn (NPH) e insulina normal. Si el nivel de glucosa es inferior a 250 mg/dL, se podría administrar la mitad de la dosis matinal. Variación del caso 1.2.6. El hematocrito del paciente es de 34% y sus otras pruebas de laboratorio son normales. ◆ El paciente está anémico y hay que determinar la causa. Tal vez la cirugía deba pospo nerse. Una causa común de anemia es el cáncer colorrectal, pero se tienen que investigar otras causas si el estudio de pérdida de sangre gastrointestinal (GI) es negativo. Variación del caso 1.2.7. El hematocrito del paciente es de 55%. ◆ Este resultado sugiere que la persona tiene hipovolemia o policitemia a causa de alguna otra condición. Si hay deshidratación, la cirugía debe retrasarse hasta que el paciente esté bien hidratado. Los signos físicos de deshidratación incluyen turgencia cutánea deficiente, taquicardia y sequedad de boca. ◆ Las causas importantes pero menos comunes de policitemia, como la policitemia vera, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los tumores secretores de eri tropoyetina (p. ej., el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular) deben ser diagnosticados y tratados antes de la cirugía electiva. Independientemente de la causa, la policitemia debe evaluarse y el riesgo tiene que valorarse antes de la cirugía . Si los pacientes con policitemia vera necesitan una intervención quirúrgica, el riesgo operatorio de complicaciones trombóticas aumenta, a menos que se normalice el hematocrito. Puede utilizarse una combinación de hidratación y flebo tomía. Variación del caso 1.2.8. El paciente tiene obesidad (> 45 kg [100 lb] de sobrepeso) y dice que queda sin aliento al subir las escaleras. ◆ Las personas con obesidad tienen mayor incidencia de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Los casos graves provocan hipoventila ción, hipercapnia e hipertensión pulmonar. Estos individuos también tienen mayor riesgo de padecer diabetes mellitus de inicio en la edad adulta y trombosis venosa profunda (TVP). Es necesaria una valoración médica completa, que incluya la evaluación del estado pulmonar antes de la cirugía y la optimización de la capacidad funcional con broncodilatadores y antibióticos, según proceda. Como mí nimo, esto implicará una gasometría arterial (GA), así como estudios de la función pul monar si la GA es anormal. Dado que la reparación de la hernia es electiva, posponer la cirugía puede ser una opción si el paciente está dispuesto a participar en un programa de pérdida de peso. De lo contrario, se pueden utilizar cuidados pulmonares intensivos en el posoperatorio para tratar de evitar la atelectasia. SAMPLE

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Parte I ♦ Fundamentos

◆ Las medias de compresión secuencial y/o la heparina subcutánea profiláctica también son importantes en la prevención de la TVP.

Caso 1.3 Problemas comunes en un paciente que espera entrar en el quirófano Usted planea reparar una hernia inguinal en un paciente masculino. Llega al hospital y lo evalúa de nuevo justo antes de trasladarlo al quirófano. P: ¿Cómo cambiaría su propuesta de tratamiento en cada una de las siguientes situaciones? Variación del caso 1.3.1. Se sabe que el paciente tiene diabetes y esta mañana su glucemia es de 320 mg/dL. ◆ Los niveles perioperatorios de glucosa en sangre deben ser de 100 a 250 mg/dL. ◆ La cirugía debe retrasarse hasta que se controle la glucemia. ◆ El hombre puede necesitar insulina subcutánea o insulina por goteo para reducir su glu cemia. También puede requerir infusión intravenosa de una solución de dextrosa, para evitar que su glucemia en sangre sea demasiado bajo. Las infecciones también pueden ser un problema. Los pacientes con diabetes mellitus mal controlada tienen mayor incidencia de infecciones posoperatorias en las heridas. Variación del caso 1.3.2. El paciente tiene celulitis por un folículo piloso infectado en la axila. ◆ La cirugía realizada en presencia de una infección activa en otra parte del cuerpo se asocia con aumento significativo de la infección de la herida en el lugar de la operación. ◆ La cirugía electiva debe posponerse hasta que se resuelva la infección aguda, con indepen dencia de su localización. Las infecciones no reconocidas de los dedos y los pies son comu nes en quienes tienen diabetes estos deben ser examinados con cuidado. Variación del caso 1.3.3. El paciente experimenta ardor al orinar. ◆ Deben realizarse un análisis de orina y un cultivo de orina. Si el análisis es positivo para infección, la cirugía debe posponerse hasta que la infección de las vías urinarias (IVU) haya sido tratada con éxito con antibióticos. ◆ La repetición del análisis de orina y el cultivo indica la resolución de la infección. Puede requerirse consulta urológica para determinar la causa de la IVU. Variación del caso 1.3.4. La PA del paciente, que era de 140/88 mm Hg en su consulta, subió a 180/110 mm Hg. ◆ La PA diastólica mayor o igual a 110 mm Hg es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares como la hipertensión ma ligna, el IM agudo y la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). ◆ Los pacientes con hipertensión tienen incidencia de 25% de hipotensión o hipertensión perioperatoria. Hay datos significativos que sugieren que los betabloqueadores pueden ayu dar a reducir el riesgo de complicaciones cardiacas tras la cirugía. SAMPLE

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Capítulo 1 ♦ Cuidados preoperatorios

◆ Este paciente debe mantenerse con medicamentos antihipertensivos el día de la cirugía. (Los betabloqueadores, en particular, tienen tasa alta de hipertensión de rebote si se sus penden). Los estudios muestran que posponer la cirugía para la hipertensión leve (PA dias tólica < 110 mm Hg) no reduce el riesgo perioperatorio.

Caso 1.4 Cirugía en un paciente con síntomas pulmonares

Una mujer de 58 años ha sufrido varios ataques de cólicos biliares en los últimos 10 días. Un estudio ecográfico realizado hace cuatro días muestra múltiples cálculos biliares pequeños. El cirujano dice que está indicada una colecistectomía. P: ¿Cómo interpretaría las siguientes conclusiones y cómo afectarían a su propuesta de tratamiento? Variación del caso 1.4.1. El paciente tiene tos productiva diaria. La ha tenido durante muchos años. Fuma dos paquetes de cigarrillos al día. ◆ Pregunte sobre el número de cigarrillos fumados cada día, la duración del tabaquismo y cualquier cambio reciente en la calidad del esputo. ◆ Dado que la colecistectomía planificada es una operación electiva, se debe aconsejar a este paciente que se abstenga de fumar entre 6 y 8 semanas antes de la cirugía, para disminuir el riesgo de complicaciones posoperatorias. También se le debe proponer que deje de fumar de forma definitiva. ◆ El riesgo relativo de complicaciones posoperatorias en los fumadores es de dos a seis veces mayor que el de los no fumadores, ya que el consumo de cigarrillos es tóxico para el epitelio respiratorio y los cilios, lo que provoca alteración del transporte de la mucosa y, por lo tanto, menor resistencia a la infección. • La función ciliar bronquial se normaliza después de dos días de haber dejado de fumar, y el volumen de esputo se normaliza después de dos semanas de suspender el tabaquismo. Los estudios indican que no hay mejora en la morbilidad respiratoria posoperatoria hasta después de 6-8 semanas de abstinencia de fumar. Variación del caso 1.4.2. El paciente suele tener producción diaria de esputo, pero éste tiene color verde desde hace 3 semanas. ◆ Si este síntoma representa una bronquitis limitada a las vías respiratorias superiores , se gún la evaluación de la auscultación del tórax en ausencia de fiebre, se pueden administrar antibióticos orales y reprogramar la cirugía una vez completado el tratamiento . Los síntomas agudos o sistémicos de la neumonía u otras enfermedades graves justifican una evaluación adicional. Variación del caso 1.4.3. El esputo del paciente ha tenido manchas de sangre durante 3 semanas. ◆ El esputo teñido de sangre en pacientes con antecedente de tabaquismo importante puede sugerir una infección activa o un carcinoma de pulmón . Antes de la intervención qui rúrgica debe realizarse un estudio completo, que incluya Rx. Es muy conveniente una to mografía computarizada (TC) del tórax, para determinar la causa del problema. También es necesario realizar una broncoscopia para comprobar si hay lesiones endobronquiales y obtener muestras para citología. SAMPLE