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Fundamentos de medicina nuclear en pediatría

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FIG. 17-9 ● Megauréter refluyente con nefropatía congénita por reflujo. Niño de 1 mes de edad que es llevado para realizarle una cistoure trografía miccional. Tenía un diagnóstico prenatal de dilatación del sistema colector renal izquierdo y del uréter. Esto se confirmó en la ecografía posnatal realizada en el primer día de vida (no mostrada), en la que se observó una dilatación intensa del sistema colector renal izquierdo con marcado adelgazamiento del parénquima y megauréter izquierdo. A y B. En las imágenes oblicuas anteriores (A y B) de la cistouretrografía miccional se muestra un gran divertículo vesical ( línea punteada en A ) que surge de la vejiga posterior (las flechas en A y B indican el cuello del divertículo). Hay reflujo grado V de contraste en el uréter izquierdo dilatado y tortuoso que se inserta en el divertículo vesical. Existe una marcada dilatación del sistema colector. C. Se realizó una gammagrafía renal cortical con DMSA a los 3 meses de edad para evaluar la función renal izquierda. En la imagen posterior se detecta disminución de la función del riñón izquierdo con función diferencial del 22% en el izquierdo y del 78% en el derecho. El sistema colector izquierdo dilatado se aprecia como un defecto fotopénico central. Hay una acumulación de radio fármaco difusamente disminuida en el riñón izquierdo compatible con displasia renal secundaria a la nefropatía congénita por reflujo.

dinámica con 99m Tc-MAG3. En un niño de 1 año de edad, la dosis de radiación a los riñones es de 0.77 y 0.016 mGy/MBq con 99m Tc-DMSA y 99m Tc-DMSA, respectivamente (75). Por tanto, en los lactantes, cuando se necesita evaluar la función de un riñón (como en el riñón displásico multiquístico o la displasia obstructiva), la gammagrafía renal dinámica con 99m Tc-MAG3 es el estudio de elección. Cistografía miccional Las opciones de imagen para la evaluación del reflujo vesicoureteral incluyen la cistouretrografía miccional fluoroscópica, la cistografía mic cional con radionúclidos directa o indirecta ( véase fig. 17-10) y la uroeco grafía miccional con contraste (76-78); esta última tiene precisión similar o mejor en la detección del reflujo vesicoureteral en comparación con la cistouretrografía miccional sin el uso de radiación ionizante (77-79). Algunos autores han informado de mayor sensibilidad en la detección del reflujo vesicoureteral con la cistografía miccional cíclica con radionú clidos en comparación con un solo ciclo de llenado de la vejiga (80,81). La dosis de radiación efectiva durante la cistouretrografía miccional fluoroscópica puede ser menor que la cistografía miccional con radio núclidos directa con el uso de herramientas modernas de obtención de imágenes y un protocolo optimizado (82). Sin embargo, la cistografía miccional con radionúclidos directa es fácil de realizar, permite la vigi lancia continua del ciclo de llenado y vaciado de la vejiga y es muy sen sible para la detección del reflujo vesicoureteral (83,84). La cistografía miccional con radionúclidos directa no proporciona detalles anatómi cos sobre la vejiga o la uretra y solo sirve para distinguir tres grados de reflujo vesicoureteral, en comparación con los cinco grados del cis touretrograma miccional. En la cistografía miccional con radionúclidos directa, la gravedad del reflujo se clasifica de uno a tres: I) reflujo res tringido al uréter, II) reflujo que alcanza la pelvis renal y III) reflujo que alcanza la pelvis renal con dilatación asociada del sistema colector renal (79). Al igual que en el caso de la cistouretrografía miccional, el informe de MN debe indicar si el reflujo estuvo presente durante la fase de

definir una anatomía compleja, como ocurre en las personas con ano malías genitourinarias (59,70).

ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO La gammagrafía renal cortical con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con 99m Tc ( 99m Tc-DMSA) es el procedimiento de referencia para identificar cicatrices renales o focos de pielonefritis aguda. Tanto la cica trización renal como la pielonefritis aguda dan lugar a zonas de menor captación del radiofármaco. En la cicatrización renal, hay un defecto fotopénico bien definido con pérdida de volumen y cambio en el con torno renal adyacente. En la pielonefritis aguda, los defectos fotopénicos pueden ser parciales y no hay pérdida de volumen asociada ni cambios en el contorno renal (6,71). Con la gammagrafía con DMSA realizada de forma temprana , en los 7 días siguientes al inicio de los síntomas, se puede diagnosticar la pie lonefritis aguda en casos clínicamente engañosos. La cicatrización se identifica mejor cuando se realiza una gammagrafía con DMSA entre 4 y 6 meses después de una IVU (71,72). Se han propuesto dos aborda jes principales para el controvertido estudio de los pacientes con IVU y sospecha de reflujo vesicoureteral. Se trata del abordaje descendente y del abordaje ascendente. En el abordaje descendente, la gammagrafía con DMSA se realiza antes de la cistouretrografía miccional para detectar de forma confiable a los niños que tienen mayor riesgo de daño renal y evitar cistouretrografías innecesarias. En el abordaje ascendente , pri mero se realiza la cistouretrografía miccional seguida eventualmente de la gammagrafía con DMSA (71-73). En 2017 se publicaron los criterios de idoneidad del American College of Radiology para la obtención de imágenes de la IVU en niños (74). En los niños con IVU recurrente o atípica, la gammagrafía cortical se considera como 6 (puede ser apro piada) y la cistografía miccional con radionúclidos directos se considera como 7 (generalmente apropiada, especialmente en las niñas). La dosis de radiación a los riñones es mayor con la gammagrafía cortical con 99m Tc-DMSA en comparación con la gammagrafía renal

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