Ho_9788419663061_Electrofisiología de las arritmias_ok

CAPÍTULO 11 • Tipos inusuales de vías accesorias

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FIGURA 11-11 Reciclaje de la TRNF mediante DVP con His en período refractario. Se observa una disociación AV. Una DVP con His en período refractario retrasa el haz de His ( asterisco ) 22 ms. La taquicardia termina tras una segunda DVP espontánea (también con His en período refractario). El latido sinusal subsiguiente pasa por encima de un nodo AV parcialmente refractario con una leve prolongación del AH. CS: seno coronario; ds: distal; His Delay : retraso del His; HRA: aurícula derecha alta; md: medio; px: proximal; RV: ventrículo derecho.

bloqueo AV (rama retrógrada) o 2 ) reciclan o terminan una TRNAV típica (lenta-rápida) con bloqueo AV (rama anterógrada) (figs. 11-16 a 11-18) . 44-47 La inserción de una VAcc NF en la vía rápida (VR) es menos frecuente y se identifica mediante DVP con His en período re fractario que: 1 ) afectan la TRNAV atípica (rápida-lenta) en la rama anterógrada (VR) o 2 ) a la TRNAV típica (lenta-rápida) en la rama re trógrada (VR) un ciclo más tarde (la DVP con His en período refracta rio no afecta la TRNAV típica inmediatamente porque la VR retrógrada se adelanta a la conducción VAcc NF-VR) ( fig. 11-19) . 48 La taquicardia clásica asociada a las VAcc AF es la taquicardia por re entrada auriculofascicular (TRAF) antidrómica, que comparte carac terísticas similares con la TRNF antidrómica, entre las que se incluyen 1 ) complejos QRS típicos de BRI fijos y con preexcitación máxima, 2 ) intervalo HV corto y negativo ( < 30 ms), 3 ) secuencia de ac tivación retrógrada His-rama derecha (rama derecha proximal-His ds-His px) y 4 ) activación auricular concéntrica (conducción retró grada sobre el nodo AV) con un intervalo A-delta largo ( ≥ 150 ms o AV/LCT ≥ 55% debido a la conducción decremental de la VAcc) (fig. 11-20) . 57 El BRD retrógrado proximal causa la conversión de la taquicardia VH corta a larga y la prolongación de la LCT a medida que el haz izquierdo se incorpora al circuito («signo de Coumel inverso»). Esto se asocia a un ensanchamiento del complejo QRS y un desplazamiento del eje hacia la izquierda (debido a la pérdida de fu sión ventricular sobre el fascículo anterior izquierdo que se produce (continúa en la p. 271) SAMPLE VÍA ACCESORIA AURICULOFASCICULAR (O AURICULOVENTRICULAR LARGA) Características electrofisiológicas De forma similar a lo que ocurre en las VAcc NF, el HV puede ser normal y la preexcitación basal suele estar ausente (un patrón rS en la derivación III sugiere una preexcitación mínima). 49 La estimula ción auricular expone la preexcitación típica del BRI con intervalos St-delta largos (preexcitación latente), pero a diferencia de las VAcc NF/NV, la preexcitación de una VAcc auriculofascicular es preferen temente mayor con la estimulación auricular derecha que con la estimulación del SC, ya que estas VAcc por lo general se originan en el anillo tricuspídeo lateral. 50,51 La inserción distal puede estar en la rama derecha (auriculofascicular) o en el miocardio ventricular cerca de la rama derecha («AV largo»). 52 Los signos que favorecen el diagnóstico de una inserción fascicular incluyen: 1 ) intrinsicoide rápida con complejos QRS típicos de BRI, 2 ) duración más corta del QRS ( < 140 ms) y 3 ) intervalo VH muy corto ( < 30 ms) durante la taquicardia antidrómica. 53,54 Las extrasístoles del haz de His norma lizan el complejo QRS si hay preexcitación. Se han descrito automati cidad (quizá debido a propiedades similares a las del nodo AV) y disociación longitudinal en estas vías. 55,56 TRAF antidrómica