Handa_13ed.TeLinde Ginecología quirúrgica

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SECCIÓN II FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

car los tejidos lejos del plano usando pequeños cortes de tijera, avanzando simultáneamente la disección milímetro a milímetro, hasta que se puedan hacer maniobras de des plazamiento sin instrumentos de corte. A menudo se utilizan diferentes técnicas en combi nación. Por ejemplo, se pueden emplear las puntas de las tijeras para la disección de un espacio usando primero la técnica de introducir y expandir y después disección roma dentro del espacio que se ha abierto para ampliarlo aún más. La experiencia permite al cirujano reconocer las carac terísticas de los tejidos mediante estímulos tanto visuales como táctiles. Hidrodisección Se llena un espacio potencial con solución salina o un líquido similar usando la presión hidrostática para abrirlo. Algunos cirujanos hacen esto para desarrollar espacios retroperi toneales durante cirugías laparoscópicas, pero también se utiliza para levantar el tejido de la pared vaginal, anterior o posterior, durante las reparaciones anterior y posterior. Para realizar procedimientos ginecológicos importantes, como la histerectomía o la ooforectomía, se requieren conocimientos básicos de la anatomía quirúrgica pélvica, incluida la ubicación y los límites de los principales espacios retroperitoneales y las relaciones anatómicas de las estruc turas vitales en diversos planos de la pelvis ( fig. 6-17 ). La anatomía intraperitoneal suele estar distorsionada y la disección retroperitoneal es la única forma de establecer relaciones anatómicas cruciales. EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO PéLVICO

II

Disección roma Para desarrollar un espacio potencial, es posible introducir un instrumento de disección a través de un plano de fascia visceral ( fig. 6-16 ). De esta manera, una esponja de disec ción ( peanut de Kittner) o un hisopo con punta de esponja pueden abrir un espacio vesicovaginal. Si el tejido está den samente adherido al plano aponeurótico se pueden dise FIGURA 6-15 Técnica de tracción y contratracción para expandir el tejido (modificada de Rogers RM, Taylor RH. The core of a competent surgeon: a working knowledge of surgical anatomy and safe dissection techniques. Obstet Gynecol Clin North Am . 2011;38(4):777-788).

Disección del borde pélvico y del espacio pararrectal

El uréter migra medialmente detrás del ligamento infundi bulopélvico y la arteria ilíaca primitiva se divide en arte

Espacio retrorrectal

Fascia rectal Parte sacrorrectal del ligamento uterosacro

Ligamento uterosacro

Espacio pararrectal

Recto

Fondo de saco uterino (de Douglas)/ espacio rectovaginal Ligamento cervical transverso (cardinal o de Mackenrodt)

Uréter

Cuello uterino

Fascia vesical Espacio vesicovaginal

Espacio paravesical

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Vejiga

Espacio retropúbico (de Retzius)

FIGURA 6-16 Disección roma con pinzas cerradas y esponja de disección (modificada de Rogers RM, Taylor RH. The core of a competent surgeon: a working knowledge of surgical anatomy and safe dissection techniques. Obstet Gynecol Clin North Am . 2011;38(4):777-788).

FIGURA 6-17 Relación del espacio pélvico avascular con las estructuras anatómicas principales.