Haines. Neuroanatomía clínica_10ed

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Déf i c i ts de l os mov imi entos ocu l ares en e l pl ano hor i zonta l

A. IRM axial ponderada en T2 (síndrome del uno y medio)

Lado derecho del paciente

Lado izquierdo del paciente

Neurona motora del músculo recto medial

Músculo recto medial

Músculo recto medial

Núcleo oculomotor

Fascículo longitudinal medial

3

Músculo recto lateral

Músculo recto lateral

1

2

Fibras corticoespinales

B. TC sagital (síndrome del uno y medio)

4

5

Núcleo del nervio abducens Neurona internuclear del nervio abducens

Neurona motora del músculo recto lateral

Lesiones (zonas sombreadas 1 a 5) del nervio abducens (NC VI) o del núcleo y del fascículo longitudinal medial que causan défi- cits de los movimientos oculares en el plano horizontal. Lesión del nervio abducens (1): las neuronas motoras del núcleo del ner- vio abducens inervan el músculo recto lateral del mismo lado. En conse- cuencia, un paciente con una lesión de la raíz del nervio abducens (NC VI) externa al puente (véase fig. 3-5 para la posición de la raíz del NC VI) expe- rimenta una pérdida de la mirada lateral voluntaria en el ojo del lado de la lesión, lo cual indica una parálisis del músculo recto lateral.Otros movimien- tos del ojo afectado y todos los movimientos del ojo contrario son normales. Este paciente experimentará diplopía , también denominada visión doble . Al mirar hacia delante, el ojo del lado lesionado tendría desviación leve hacia la línea media ( estrabismo medial ), acción sin oposición del músculo recto medial del mismo ojo. Para reducir esta diplopía, el paciente puede rotar su cabeza hacia el lado de la lesión. Con este movimiento el paciente puede ver una imagen debido a que el ojo desviado en sentido medial (el afectado) puede alinearse con el opuesto desviado lateralmente (el no afectado). Lesión protuberancial basilar (2): conforme los axones que se originan en las neuronas motoras del nervio abducens pasan por la porción basilar del puente, se localizan lateralmente adyacentes a las fibras corticoespinales (véase fig. 6-19). Una lesión en esta porción del puente puede dañar al mismo tiempo las fibras eferentes del nervio abducens y a los axones corticoespina- les. Un paciente con esta lesión presenta hemiplejía alternante (o cruzada ), una parálisis del músculo recto lateral en el lado de la lesión (pérdida de la mirada lateral voluntaria hacia ese lado y diplopía ) y una parálisis de los miembros superior e inferior en el lado opuesto del cuerpo. Los déficits alter- nantes o cruzados caracterizan a las lesiones en el tronco encefálico. Oftalmoplejía internuclear (OIN) (3): además de las neuronas motoras del nervio abducens que inervan al músculo recto lateral homolateral, el núcleo del nervio abducens también contiene interneuronas. Los axones de tales interneuronas, denominadas fibras internucleares , cruzan la línea media, entran al fascículo longitudinal medial ( FLM ) y suben para termi- nar en neuronas motoras en el núcleo del nervio oculomotor que inerva al músculo recto medial en ese lado (el contralateral). Una lesión en el FLM interrumpe tales axones y causa una pérdida de la mirada medial (parálisis 3-8 SAMPLE del músculo recto medial) en el ojo del mismo lado cuando intenta reali- zar movimientos oculares conjugados. Otros movimientos del ojo afectado y todos los movimientos del ojo opuesto son normales. La lateralidad del déficit refleja el lado de la lesión y el déficit. Por ejemplo, una oftalmople- jía internuclear derecha especifica una lesión en el FLM derecho y parálisis del músculo recto medial derecho; una oftalmoplejía internuclear izquierda indica una lesión en el FLM izquierdo que causa debilidad del músculo recto medial izquierdo. La oftalmoplejía internuclear se ve en aproxima- damente 15 a 35% de pacientes con esclerosis múltiple, sólo superada por episodios vasculares. Lesión del núcleo del nervio abducens (4): una lesión del núcleo del ner- vio abducens daña las neuronas motoras alfa que inervan al músculo recto lateral del mismo lado y a las fibras intranucleares que terminan en las neu- ronas motoras alfa del músculo recto medial que se alojan en el núcleo con- tralateral del nervio oculomotor. Un paciente con esta lesión presenta una pérdida de la mirada horizontal en ambos ojos cuando intenta mover el ojo a voluntad hacia el lado de la lesión; la mirada horizontal hacia el lado opuesto es normal. Constituye básicamente una lesión del nervio abducens y una oftalmoplejía internuclear . Una lesión del núcleo del nervio abdu- cens también puede dañar las fibras motoras del nervio facial que forman la rodilla interna del nervio facial . En este caso el paciente también puede sufrir varios grados de debilidad de los músculos de la cara en el lado de la lesión. Síndrome del uno y medio (IRM ponderada en T2, y TC) (5): este síndrome se llama así debido a que una lesión protuberancial unilateral puede causar una pérdida del movimiento ocular horizontal voluntario medial y lateral del lado de la lesión (corresponde al “uno”) y una pérdida del movimiento ocular horizontal medial en el lado contrario (corresponde al “medio”). La lesión que resulta de este tipo de déficits incluye al núcleo del nervio abducens en un lado (déficits = parálisis del músculo recto lateral en el lado de la lesión, parálisis del músculo recto medial en lado contra- rio) y al FLM inmediatamente adyacente que lleva las fibras internucleares del núcleo contralateral del nervio abducens (déficit = parálisis del músculo recto medial en el lado de la lesión). Estas lesiones suelen ser grandes e incluir porciones de la formación reticular protuberancial paramediana, denominadas con mucha frecuencia centro de la mirada horizontal.