Gyawali. MW. Gastroenterología, 4ed

136 Parte II Abordaje de enfermedades específicas

○ Los regímenes eficaces suelen implicar más de un antibiótico para maximizar la probabi- lidad de erradicación y prevenir la propagación de la resistencia a los antimicrobianos; la monoterapia es inadecuada. La amoxicilina y la claritromicina son antibióticos dependien- tes del pH que funcionan más eficazmente en combinación con fármacos antisecretores. Si esta «terapia triple» falla, un ciclo de rescate de «terapia cuádruple» que incluya bismuto puede erradicar la infección por H. pylori en otras tres cuartas partes de los pacientes. ○ Las tasas de éxito de estos regímenes recomendados para erradicar la H. pylori parecen haber disminuido al 70-85% con el aumento de la resistencia a los antibióticos. 25 El fracaso del tratamiento puede ser secundario a la falta de cumplimiento o a la resistencia a los anti- bióticos, lo que ocurre con mayor frecuencia con el metronidazol en los Estados Unidos. ○ En los pacientes con EUP no complicada, no se requiere confirmación de la erradica- ción porque lo más probable es que la recurrencia tampoco sea complicada. Sin embargo, las pruebas de erradicación de H. pylori sí deben realizarse en los pacientes con síntomas recurrentes, EUP complicada, linfoma gástrico del MALT o cáncer gástrico temprano. Debido a la alta tasa de recurrencia de hemorragia en las úlceras positivas para H. pylori no tratadas, las pruebas de erradicación son fundamentales. ○ La confirmación de la curación se puede realizar mediante la prueba de urea en el aliento, pero debe llevarse a cabo al menos 4-6 semanas después de completar el tratamiento contra H. pylori y 2 semanas después de finalizar el tratamiento con IBP para evitar resultados falsos negativos. La serología es menos útil para documentar la erradicación, ya que los anti- cuerpos contra H. pylori pueden permanecer positivos durante 1-2 años después de una erradicación exitosa. • Tratamiento de la EUP secundaria a AINE ○ Se debe considerar suspender el fármaco causante , ya que la continuación del uso de AINE retrasa la cicatrización de la úlcera. Sin embargo, suspender el AINE no siempre es práctico y, en estos casos, la toxicidad GI puede reducirse disminuyendo la dosis o cam- biando a un medicamento menos gastrotóxico. 27,28 También deberían interrumpirse, si es posible, tratamientos concomitantes con corticoesteroides, anticoagulantes o bisfosfonatos. ○ El tratamiento directo de la EUP inducida por AINE es la supresión de ácido con un IBP . ○ Incluso con el uso continuado de AINE, la supresión de ácido con IBP resulta en la cura- ción del 85% de las úlceras gástricas inducidas por AINE y más del 90% de las úlceras duodenales en 8 semanas, mientras que la supresión de ácido con dosis convencionales de bloqueadores de los receptores H2 cura cerca del 70% de las úlceras gástricas y duodenales en 7 semanas. De esta manera, la terapia con IBP está indicada para la EUP secundaria a AINE y debe continuarse mientras el paciente reciba tratamiento con AINE para reducir el riesgo de úlceras recurrentes. 29 ○ En los siguientes casos se requiere gastroprotección con IBP o misoprostol durante el uso de AINE: antecedentes de úlcera, enfermedad concomitante grave, uso conjunto de warfa- rina o corticoesteroides, así como tener más de 65 años de edad. Modificación del estilo de vida o de los factores de riesgo • Está indicada la abstinencia de agentes contribuyentes potenciales, como AINE, cigarrillos y exceso de alcohol. • Se debe instruir a los pacientes para que eviten los alimentos que precipiten la dispepsia, aunque no se necesitan recomendaciones dietéticas particulares. CONS I DERAC I ONES ESPEC I A L ES Las úlceras por estrés se desarrollan en el estómago y el duodeno en situaciones de estrés fisiológico intenso e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), como ventilación mecánica, coagulo- patía, insuficiencia renal, lesiones craneales, quemaduras y traumatismos múltiples. La fisiopatología implica una isquemia mucosa relativa y una protección mucosa deficiente del ácido intraluminal cuando el suministro de sangre esplácnica se desvía a órganos más importantes durante el estrés fisio- lógico. Se ha demostrado que las erosiones y úlceras se forman con frecuencia durante los primeros 2-3 días de la admisión en la UCI, pero las complicaciones (hemorragia, perforación) son relativa- SAMPLE