González. MW. Reumatología_3ed

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Parte II Principales enfermedades reumáticas

• El tratamiento con ARME debe apuntar a la remisión o a disminuir la actividad de la enfer- medad. • Muchos de los ARME presentan toxicidad potencial signi cativa y quizá tarden varios meses en alcanzar un bene cio clínico óptimo; por tanto, se requiere vigilancia cuidadosa de los efectos secundarios y el alivio de los síntomas. • Para las crisis graves de afección quizá sean necesarios los corticosteroides orales mientras se espera el bene cio óptimo de los ARME. • La selección de un ARME inicial se basa en la gravedad de la enfermedad y la presencia de afec- ción erosiva y anticuerpos anti-CCP; estos últimos suelen vincularse con una evolución más agresiva de la enfermedad. A continuación se expone una lista de los ARME de uso frecuente con la toxicidad que presentan y las recomendaciones de vigilancia. • Consulte el capítulo 9 para obtener más detalles sobre dosi cación, toxicidad y vigilancia de agentes especí cos. ARME sintéticos convencionales • El metotrexato (MTX) oral se considera el ARME ideal para la mayoría de los pacientes , y es imperativo para aquellos con avance rápido de la enfermedad o limitaciones funcionales. A partir de una dosis inicial de 7.5 a 10 mg una vez por semana, se puede aumentar hasta 20 mg semanales con rapidez. Si el MTX es al menos parcialmente e caz, se continúa como tratamiento basal mientras se agregan otros agentes. Los efectos secundarios comunes incluyen estomatitis, náuseas, diarrea y pérdida de cabello. Los complementos de ácido fólico de 1 a 2 mg diarios pueden disminuir tales efectos secun- darios sin aminorar signi cativamente su e cacia. Es rara la supresión de la médula ósea, pero puede presentarse a dosis bajas en los pacientes de edad avanzada. El riesgo de toxicidad hepática aumenta por el consumo de alcohol, la hepatopatía previa y, tal vez, por diabetes y obesidad. Las contraindicaciones importantes del tratamiento con MTX incluyen hepatopatía, prue- bas de función hepática anormales y consumo regular de alcohol. Las pruebas de función hepática (aspartato aminotransferasa [AST] sérico, alanina amino- transferasa [ALT] y albúmina) y los recuentos sanguíneos se veri can cada mes hasta que la dosis se estabiliza, y cada 2 a 3 meses después. Realice una biopsia hepática en los pacientes con elevación persistente de transaminasas hepáticas o descenso de la albúmina sérica, para descartar hepatotoxicidad inducida por el MTX. Debe evitarse el MTX en pacientes con creatinina sérica mayor de 2.0 mg/dL; ya que tienen un mayor riesgo de toxicidad por la alteración de la depuración renal del fármaco. Las muje- res en edad de procrear deben usar medidas anticonceptivas apropiadas debido a los efectos teratógenos del fármaco. El MTX está contraindicado en mujeres embarazadas, que contemplan embarazarse o que no usan métodos anticonceptivos adecuados. • La hidroxicloroquina es e caz en la AR leve a moderada, no erosiva, a dosis de 200 a 400 mg/día, pero no se debe usar en pacientes con insu ciencia hepática o renal de moderada a grave. La toxicidad macular es en extremo rara si la dosis no rebasa los 5 mg/kg/día, y rara vez se presenta antes de los 5 años de tratamiento. No obstante, un oftalmólogo debe hacer una exploración basal y revisar al paciente cada 6 a 12 meses. Ocasionalmente se producen náuseas y decoloración cutánea. • Debe iniciarse la administración de sulfasalazina a razón de 500 mg cada 12 h y aumentar gradualmente hasta 2-3 g diarios, en fracciones. Un preparado con cubierta gastrorresistente mejora la tolerabilidad GI. Debe hacerse un control de neutropenia y hepatotoxicidad cada 1 a 3 meses. Puede presentarse intolerancia GI por náuseas o dolor abdominal. SAMPLE