Goldberg_trauma y cuidados criticos_1ed

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Incluye eBook

T ÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMATOLOGÍA Y CUIDADOS CRÍTICOS

Mary T. Hawn, MD, MPH EDITOR DE LA SERIE Emile Holman Professor and Chair Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, California

EDITOR Amy J. Goldberg, MD, FACS Interim Dean and Professor of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Juan Ramón Aguilar Saavedra

Médico Especialista en Cirugía General, Cirugía Hepatopancreatobiliar y Laparoscopia Avanzada. Hospital General Regional 1 «Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro», IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, México Jesús Tapia Jurado Cirujano General. Miembro del American College of Surgeons y de la Federación Latinoamericana de Cirugía General. Jefe de la Unidad de Simulación de Posgrado, USIP, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Traducción Itzel Hernández Canchola Traductora y editora profesional, México Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: QUAD / Impreso en México

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Operative Techniques in Trauma and Critical Care , 1. a edición, editada por Amy J. Goldberg y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2024 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-7667-9 Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Christofer B. Anderson, MD Department of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Jeffery H. Anderson, MD Assistant Professor of Clinical Surgery Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania Jessica H. Beard, MD, MPH, FACS Assistant Professor Division of Trauma Surgery and Surgical Critical Care Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania Department of Surgery University of Nebraska Trauma and Acute Care Surgeon Department of Surgery University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska Walter L. Biffl, MD Division Head, Trauma/Acute Care Surgery Vice-Chair Department of Surgery Scripps Clinic Medical Group Trauma Medical Director Department of Surgery Scripps Memorial Hospital La Jolla La Jolla, California Bennett J. Berning, MD Assistant Professor

Karen J. Brasel, MD, MPH Professor Department of Surgery Oregon Health & Science University Portland, Oregon Clay Cothren Burlew, MD Professor of Surgery University of Colorado School of Medicine Director, Surgical Intensive Care Unit Program Director, Surgical Critical Care Fellowship Program Director, Trauma & Acute Care Surgery Fellowship Denver Health Medical Center Denver, Colorado James P. Byrne, MD, PhD Assistant Professor of Surgery Division of Trauma and Acute Care Surgery

Elizabeth Dauer, MD Associate Professor of Surgery Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Kimberly A. Davis, MD, MBA Professor of Surgery Chief, Division of General Surgery, Trauma and Surgical Critical Care

Department of Surgery Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Marc Anthony de Moya, MD Professor Department of Surgery The Medical College of Wisconsin Chief of Trauma and Acute Care Surgery Froedtert Trauma Center Milwaukee, Wisconsin Tracey A. Dechert, MD Associate Professor of Surgery Department of Surgery Boston University School of Medicine Director, Surgical Intensive Care, Department of Trauma and Acute Care Surgery

Department of Surgery Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland

S. Ariane Christie, MD Trauma, Acute and Critical Care Surgery Fellow Department of Trauma and Acute Care Surgery University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Boston Medical Center Boston, Massachusetts

John J. Como, MD, MPH Professor of Surgery Department of Surgery

Christopher J. Dente, MD Professor of Surgery Department of Surgery Emory University Senior Surgeon Department of Surgery Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia

The Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio

Kevin M. Bradley, MD, MBA, FACS, FCCM

Jennifer T. Cone, MD, MHS Assistant Professor

Section Chief of Trauma Department of Surgery ChristianaCare Newark, Delaware

Rushabh Prakash Dev, MD Trauma Fellow Division of Acute Care Surgery Department of Surgery McGovern Medical School at University of Texas Red Duke Trauma Institute Houston, Texas

Department of Surgery University of Chicago Chicago, Illinois

Martin A. Croce, MD, FACS Professor of Surgery Department of Surgery

Tejal Sudhirkumar Brahmbhatt, MD Assistant Professor Department of Surgery Boston University School of Medicine Chief of Surgical Critical Care

University of Tennessee Health Science Center Sr. Vice President and Chief Medical Officer

Regional One Health Memphis, Tennessee

Boston Medical Center Boston, Massachusetts

Colaboradores

Sharmila Dissanaike, MD, FACS, FCCM Peter C. Canizaro Chair and Professor Department of Surgery Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas John Donkersloot, MD Surgical Critical Care Fellow Department of Surgery University of Michigan Medical School Adam Joseph Doyle, MD Associate Professor of Surgery Associate Program Director Vascular Surgery Integrated Residency Program Medical Director Noninvasive Vascular Laboratory Department of Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Vascular Surgeon Department of Surgery University of Rochester Medical Center Rochester, New York David T. Efron, MD Professor of Surgery Department of Surgery University of Maryland School of Medicine Medical Director and Chief of Trauma R. Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Paula Ferrada, MD, FACS, FCCM, MASE Professor of Medical Education University of Virginia Division and System Chief Trauma and Acute Care Surgery Inova Healthcare System Falls Church, Virginia Joseph M. Galante, MD, MBA, FACS Professor of Surgery Department of Surgery University of California Davis School of Medicine Sacramento, California Michigan Medicine Ann Arbor, Michigan Arvin C. Gee, MD, PhD Assistant Professor Department of Surgery Oregon Health & Science University Portland, Oregon Mitchell D. Gorman, DO Trauma and Surgical Critical Care Fellow Department of Surgery Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Melike N. Harfouche, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Maryland School of Medicine Attending Surgeon R. Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland John Andrew Harvin, MD, MS Associate Professor of Surgery Department of Surgery McGovern Medical School at University of Texas Memorial Hermann Texas Medical Center Houston, Texas Alex Helkin, MD Assistant Professor Department of Surgery The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Natalie J. Hodges, MD, MPH Department of Surgery School of Medicine Texas Tech University Health Services Center Lubbock, Texas Kenji Inaba, MD, FACS Professor of Surgery Department of Surgery Vice Chair, Program Director Department of Surgery Chief of Trauma and Critical Care LAC+USC Medical Center University of Southern California Los Angeles, California Christina L. Jacovides, MD Fellow Division of Traumatology, Surgical Critical Care and Emergency Surgery Department of Surgery Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Sagar S. Kadakia, MD Assistant Professor of Surgery Division of Acute Care Surgery Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Matthew P. Kochuba, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery University of Florida College of Medicine Jacksonville, Florida David I. Hindin, MD, MS Surgical Critical Care Fellow Department of Surgery Stanford University Hospital Stanford, California

Rosemary A. Kozar, MD, PhD Professor of Surgery Department of Surgery University of Maryland School of Medicine Co-Director, Shock Trauma Anesthesia Research (STAR) Center Shock Trauma Department Baltimore, Maryland

Claire Lauer, MD Department of General Surgery Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania

Irma J. Lengu, MD Assistant Professor Department of Urology

The Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University Department of Surgery MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio Louis Jude Magnotti, MD, MS Professor Department of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee Zoë Maher, MD Associate Professor of Surgery Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Joshua A. Marks, MD, FACS Associate Professor of Surgery Division of Acute Care Surgery Program Director, Surgical Critical Care Fellowship Associate Program Director, General Surgery Residency Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Joseph P. Minei, MD, MBA Professor and Executive Vice Chair Department of Surgery UT Southwestern Medical Center Surgeon-in-Chief Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas

Michael J. Nabozny, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

vii

Colaboradores

Caroline Park, MD, MPH, FACS Assistant Professor Department of Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Pauline K. Park, MD Professor Department of Surgery University of Michigan Medical School Attending Physician Co-Director, Surgical Intensive Care Unit Department of Surgery Devanshi D. Patel, MD Department of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee Abhijit S. Pathak, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania Andrew B. Peitzman, MD Mark M. Ravitch Professor of Surgery Department of Surgery University of Pittsburgh School of Medicine Chief, University of Pittsburgh Medical Center Trauma System University of Pittsburgh Medical Center, Presbyterian Pittsburgh, Pennsylvania Lisa Rae, MD, FACS Associate Professor of Surgery Department of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Medical Director Temple Burn Center Lisbi del Valle Rivas Ramirez, MD Assistant Professor Department of Surgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Trauma and Acute Care Surgeon Department of Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Michigan Medicine Ann Arbor, Michigan Craig J. Profant, MD Department of Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Jennifer E. Reid, MD, MS Fellow Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Patrick M. Reilly, MD, FACS C. William Schwab Professor of Surgery Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Mark J. Seamon, MD, FACS Director of Research, Director of Education Professor of Surgery Division of Traumatology, Surgical Critical Care and Emergency Surgery Department of Surgery Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Carrie Sims, MD, PhD Professor Division Chair, Trauma, Critical Care and Burns Department of Surgery The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Lars Ola Sjoholm, MD Associate Professor Department of Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Randi N. Smith, MD, MPH Assistant Professor Department of Surgery Emory University Trauma Surgeon Department of Acute Care Surgery Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia David A. Spain, MD Professor and Chief, Acute Care Surgery Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, California Nicole A. Stassen, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery Department of Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York Deborah M. Stein, MD, MPH Professor Department of Surgery University of Maryland School of Medicine Director of Critical Care Services R. Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

Aaron Powel Richman, MD Assistant Professor Department of Surgery Boston University School of Medicine Trauma & Critical Care Surgeon

Department of Surgery Boston Medical Center Boston, Massachusetts

Kaitlin A. Ritter, MD Trauma/Critical Care Fellow Department of General Surgery University of Colorado School of Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Selwyn O. Rogers, Jr., MD, MPH Professor Department of Surgery University of Chicago Medicine Chicago, Illinois Lucy Ruangvoravat, MD, FACS Assistant Professor Division of General Surgery, Trauma, and Surgical Critical Care

Department of Surgery Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Noelle N. Saillant, MD, FACS Assistant Professor of Surgery Division of Trauma, Emergency Surgery and Surgical Critical Care

Department of Surgery Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Thomas A. Santora, MD, MBA Professor of Surgery Lewis Katz School of Medicine at Temple University Interim Chair, Department of Surgery

Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Kelly M. Sutter, MD Fellow Department of Trauma & Surgical Critical Care MedStar Washington Hospital Center Washington, DC Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Morgan Schellenberg, MD, MPH, FRCSC, FACS Assistant Professor Division of Acute Care Surgery LAC+USC Medical Center University of Southern California Los Angeles, California

Suburban Hospital Bethesda, Maryland

viii

Colaboradores

Sharven Taghavi, MD, MPH, MS, FACS Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Christopher Thacker, MD Department of Surgery Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Christine T. Trankiem, MD, FACS Associate Professor Georgetown University School of Medicine Chief, Trauma and Acute Care Surgery Department of Surgery MedStar Washington Hospital Center Washington, DC Denise Torres, MD, FACS Division Chief Acute Care Surgery

Michael A. Vella, MD, MBA Assistant Professor Department of Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York George C. Velmahos, MD, PhD, MSEd John F. Burke Professor of Surgery Harvard Medical School Division of Trauma, Emergency Surgery and Surgical Critical Care Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Natalie M. Wall, MD Department of General Surgery Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Kojo Wallace, MD Surgical Critical Care Fellow Department of Surgery Emory University School of Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Anne H. Warner, MD, FACS Trauma, Acute Care, Surgical Critical Care Attending Associate Medical Director, Surgical Critical Care Department of Surgery ChristianaCare Newark, Delaware

Brian K. Yorkgitis, DO, FACS Associate Professor of Surgery Department of Surgery University of Florida College of Medicine Jacksonville, Florida

Valeda Yong, MD Department of Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Scott A. Zakaluzny, MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery Uniformed Services University Bethesda, Maryland Volunteer Assistance Clinical Professor Department of Surgery University of California Davis School of Medicine Sacramento, California

Jeanette Zhang, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery University of Florida College of Medicine Jacksonville, Florida

Geisinger Health System Danville, Pennsylvania

Esther S. Tseng, MD, FACS Assistant Professor

The Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University Division of Trauma, Critical Care, Burns, and Emergency General Surgery Department of Surgery MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio

Prefacio de la serie

A su vez, los editores de la serie reclutaron a colaboradores de renombre mundial; los volúmenes resultantes tienen un marcado toque internacional. La cirugía es una disciplina visual. Técnicas Quirúrgicas en Cirugía está profusamente ilustrada con una atrac tiva combinación de ilustración y fotografía intraoperatoria. El material ilustrado ofrece un estilo uniforme que hace hincapié en la claridad y en las líneas fuertes y limpias. Las fotografías intraoperatorias se toman desde la perspectiva del cirujano que realiza la cirugía para poder visualizar los procedimientos tal y como se realizarían. El texto que las acompaña es intencionadamente escaso, el cual se centra en detalles quirúrgicos cruciales y aspectos importantes del tratamiento postoperatorio, así como las posibles complica ciones. La serie está diseñada para cirujanos de todos los niveles de práctica, desde residentes de cirugía hasta becarios de práctica avanzada y cirujanos con amplia experiencia. Técnicas Quirúrgicas en Cirugía solo sería posible en Wolters Kluwer, una empresa con visión, organización y talento únicos de Brian Brown, editor ejecutivo; Keith Donnellan, editor senior de adquisiciones y Ashley Fischer, editora senior de desarrollo. Estoy profundamente en deuda con el Dr. Michael W. Mulholland, un maestro cirujano, líder y el editor jefe de la primera serie de Técnicas Quirúrgicas en Cirugía . Sin su liderazgo, este proyecto no habría tenido éxito. Agradezco a nuestros nuevos y antiguos edito res de la serie por su visión sobre cómo hacer que la segunda edición sea aún más impactante. Gestionar y editar un importante libro de texto sobre técnicas quirúrgicas durante una pandemia no ha sido tarea fácil, pero el resultado es magistral.

Las intervenciones quirúrgicas son complejas, técnicamente exi gentes y evolucionan con rapidez. Técnicas Quirúrgicas en Cirugía pretende ofrecer instrucciones paso a paso muy visuales para realizar estas complejas tareas. La serie está organizada anatómi camente con volúmenes que cubren la cirugía de intestino ante rior, la cirugía hepatopancreatobiliar y la cirugía colorrectal. La cirugía mamaria y endocrina, así como otros temas relacionados con la oncología quirúrgica, se incluyen en un volumen aparte. Los abordajes modernos de la cirugía vascular se tratan en un volumen independiente. También disponemos de un volumen de primera edición dedicado a la cirugía traumatológica. Además, muchos capítulos se complementan con videoclips que muestran de forma dinámica los pasos fundamentales del procedimiento a lo largo de la serie. Los editores de la serie son cirujanos de renombre expertos en sus respectivos campos. Cada uno de ellos es un líder en la disci plina quirúrgica, reconocido por su excelente criterio quirúrgico y su extraordinaria habilidad operatoria. Los temas de cirugía mama ria, procedimientos endocrinos y oncología quirúrgica fueron edi tados por el Dr. Michael S. Sabel de la University of Michigan. Los temas de cirugía torácica y gastrointestinal superior fueron edita dos por la Dra. Aurora D. Pryor de la Donald and Barbara Zucker School of Medicine de Hofstra/Northwell, junto con el Dr. Steven J. Hughes, de la University of Florida, quien dirige la sección de cirugía hepatopancreatobiliar. El Dr. Daniel Albo, de la University of Texas Rio Grande, dirigió la sección dedicada a la cirugía colorrectal. La Dra. Kellie R. Brown, del Medical College of Wisconsin, editó temas relacionados con la cirugía vascular, incluidos los abordajes abiertos y endovasculares. Como novedad este año, hemos añadido una sección sobre traumatología y cuidados críticos, dirigida por la Dra. Amy J. Goldberg de la Temple University.

Mary T. Hawn, MD, MPH

Prefacio

Me siento muy honrada de contribuir a la 2. a edición de Técnicas Quirúrgicas en Cirugía con una nueva sección sobre cirugía en trau matología y cuidados críticos, que aparecerá por primera vez como libro independiente. Estoy agradecida con la Dra. Mary T. Hawn, editora jefe, por darme la oportunidad de incluir procedimientos e intervenciones quirúrgicas realizados en la unidad de traumato logía, el quirófano y la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Quiero agradecer a todos los autores, expertos en el campo de la traumatología y los cuidados críticos quirúrgicos, por proporcio nar una visión completa y sucinta de las múltiples lesiones que los residentes, becarios y adjuntos de cirugía pueden ver en cualquier noche de guardia en cualquier centro de traumatología de cual quier grado. Esta sección proporciona un fácil acceso a la evalua ción y reanimación, el diagnóstico y la intervención del paciente

con un traumatismo. Se determinan tanto la intervención quirúr gica como, en su caso, el tratamiento no quirúrgico para la gran diversidad de lesiones que van desde quemaduras, congelación e infección necrosante de tejidos blandos, hasta las lesiones que se producen en cada aparato o sistema por mecanismos contunden tes o penetrantes. Los procedimientos quirúrgicos se ilustran con fotografías o ilustraciones anatómicas trazadas a mano, para ayu dar en la realización de cada intervención, así como con consejos técnicos incluidos en el texto. Gracias a Brian Brown, Keith Donnellan y Ashley Fischer, de Wolters Kluwer, por su experiencia y su inestimable ayuda.

Amy J. Goldberg, MD, FACS

Contenido

Colaboradores v Prefacio de la serie ix Prefacio xi Lista de contenidos de video xv

Sección I Lesiones térmicas

Sección IV Traumatismos de tórax

1 Cirugía de las quemaduras: escarotomía, resección e injerto cutáneo de espesor parcial 1 Natalie J.Hodges y Sharmila Dissanaike 2 Quemadura por congelamiento e hipotermia: tratamiento quirúrgico 7 Natalie J. Hodges y Sharmila Dissanaike 3 Quemaduras eléctricas 10 Natalie J. Hodges y Sharmila Dissanaike Sección II Infección 4 Toma de decisiones y tratamiento quirúrgico de infecciones necrosadas de tejidos blandos 13 Lisa Rae y Jeffery H. Anderson Sección III Traumatismos de pared torácica, pleura y diafragma 5 Pared costal 19 Mitchell D. Gorman, Sagar S. Kadakia y Joshua A. Marks 6 Descompresión con aguja, toracostomía Jennifer T. Cone y Selwyn O. Rogers Jr. 8 Cirugía torácica videoasistida para hemotórax residual (coagulado) y empiema 39 Morgan Schellenberg y Kenji Inaba 9 Reparación de las lesiones diafragmáticas (primaria y con malla) 45 Noelle N. Saillant y George C. Velmahos con drenaje y toracocentesis 27 Jennifer T. Cone y Selwyn O. Rogers Jr. 7 Pleurodesis 35

10 Incisiones torácicas: esternotomía media y toracotomías anterolateral, bilateral y posterolateral 50 Christina L. Jacovides y Mark J. Seamon 11 Ventana pericárdica: subxifoidea, paraesternal 60 Christofer B. Anderson y Sharven Taghavi 12 Reparación de las lesiones cardíacas 65 Zoë Maher, Valeda Yong y Jessica H. Beard 13 Tratamiento quirúrgico de los traumatismos pulmonares: tractotomía, resección en cuña y lobectomía 73 Arvin C. Gee y Karen J. Brasel 14 Neumonectomía por traumatismo 80 Lars Ola Sjoholm, Craig J. Profant y Thomas A. Santora 15 Arterial: subclavia, aorta torácica, endovascular 88 Lisbi del Valle Rivas Ramirez, Natalie M. Wall y Paula Ferrada 16 Lesión vascular torácica. Venosa: vena

braquiocefálica, vena subclavia 92 Michael A. Vella, Michael J. Nabozny, Adam Joseph Doyle y Nicole A. Stassen

Sección V Lesión en el cuello

17 Incisiones: incisión esternocleidomastoidea anterior, incisión en collar 99 Scott A. Zakaluzny y Joseph M. Galante 18 Lesión del conducto aerodigestivo superior: tráquea 104 John Andrew Harvin y Rushabh Prakash Dev Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xiii

xiv

Contenido

19 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del esófago cervical 108 James P. Byrne y Patrick M. Reilly 20 Reparación de las lesiones carotídeas internas y externas 115 Melike N. Harfouche y Rosemary A. Kozar 21 Lesión vascular. Cuello: vena yugular interna 120 Jennifer E. Reid y Deborah M. Stein Sección VI Traumatismos del tubo digestivo 22 Laparotomía por traumatismo 126 S. Ariane Christie y Andrew B. Peitzman 23 Lesión del estómago y del intestino delgado: reparación primaria, resección, anastomosis, resección en cuña 136 Alex Helkin y Carrie Sims 24 Lesión del colon y del recto: reparación primaria, resección y anastomosis, colostomía 145 Louis Jude Magnotti, Devanshi D. Patel y Martin A. Croce 25 Lesión rectal extraperitoneal: colostomía, drenajes presacros 152 Anne H. Warner y Kevin M. Bradley Sección VII Traumatismos del duodeno y del páncreas y esplenectomía distales 163 Kojo Wallace, Randi N. Smith y Christopher J. Dente Sección VIII Traumatismos del bazo y del hígado 28 Lesión esplénica: esplenectomía y esplenorrafia 167 Lucy Ruangvoravat y Kimberly A. Davis 29 Tratamiento quirúrgico de los traumatismos hepáticos 173 Walter L. Biffl Sección IX Traumatismos del aparato genitourinario 30 Lesión genitourinaria. Riñón: renorrafia, nefrectomía 182 Denise Torres, Claire Lauer y Christopher Thacker 26 Tratamiento quirúrgico de la lesión duodenal 157 David I. Hindin y David A. Spain 27 Páncreas: drenaje, pancreatectomía

31 Lesión genitourinaria. Vejiga: extraperitoneal, intraperitoneal 188 John Donkersloot y Pauline K. Park 32 Uréteres: tercio proximal, tercio medio, tercio distal 194 Irma J. Lengu, Esther S. Tseng y John J. Como Sección X Fractura de pelvis y hematoma retroperitoneal 33 Empaquetamiento pélvico preperitoneal 204 Kaitlin A. Ritter y Clay Cothren Burlew Sección XI Lesión vascular: abdominal 34 Lesiones en la zona I 210 Caroline Park y Joseph P. Minei 35 Lesión vascular abdominal en la zona II 225 Melike N. Harfouche y David T. Efron 36 Lesión vascular abdominal en la zona III 230 Elizabeth Dauer y Abhijit S. Pathak Sección XII Lesión vascular: extremidades con fasciotomía infrapoplítea 237 Kelly M. Sutter y Christine T. Trankiem 38 Miembro superior: fasciotomía axilar, humeral, radial y cubital 250 Brian K. Yorkgitis, Jeanette Zhang y Matthew P. Kochuba Sección XIII Traumatismos durante el embarazo 37 Traumatismos vasculares de los miembros inferiores: vasos femorales y poplíteos

39 Cesárea por traumatismo 262

Tracey A. Dechert, Tejal Sudhirkumar Brahmbhatt y Aaron Powel Richman

Sección XIV Procedimientos de asistencia

40 Cricotiroidotomía 266

Bennett J. Berning y Marc Anthony de Moya 41 Traqueostomía: abierta y percutánea 270 Bennett J. Berning y Marc Anthony de Moya Índice alfabético de materias I-1 Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Lista de contenidos de video

Sección III

Videoclip 2 Reparación de las herida de bala en el ventrículo izquierdo Videoclip 3 Reparación completa de las heridas de bala en el ventrículo izquierdo Capítulo 14 Neumonectomía por traumatismo Videoclip 1 Control de la arteria y la vena pulmonares Videoclip 2 Control de grapas en bloque

Traumatismos de pared torácica,

pleura y diafragma

Capítulo 8

Cirugía torácica videoasistida para hemotórax residual (coagulado) y empiema

Videoclip 1 CTVA para hemotórax residual Sección IV Traumatismos de tórax

Capítulo 12 Reparación de las lesiones cardíacas Videoclip 1 Proyección FAST subxifoidea que muestra líquido pericárdico

Capítulo 12

Reparación de las lesiones cardíacas

Zoë Maher, Valeda Yong y Jessica H. Beard

DEFINICIÓN ■ La reparación de las lesiones cardíacas es un procedimiento qui rúrgico en el que se cierra definitivamente una lesión de espesor parcial o total del corazón. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ La presentación clínica de un paciente con lesión cardíaca es muy variable, desde asintomática con signos vitales normales hasta paro cardíaco. Las lesiones leves y de espesor parcial pue den estar presentes en personas sin secuelas hemodinámicas. Los individuos con lesiones graves y de espesor total pueden presentarse en estado de choque o en paro cardíaco debido a un taponamiento cardíaco, hemorragia o ambos. ■ Debe mantenerse un alto índice de sospecha de lesión cardíaca en todos los pacientes con traumatismo penetrante torácico o tora coabdominal y en aquellos con mecanismo contuso importante. ■ Tradicionalmente, las lesiones penetrantes dentro de la «caja car díaca» se han asociado a un mayor riesgo de lesión cardíaca. La caja está definida superiormente por las clavículas, lateralmente por las líneas medioclaviculares e inferiormente por los márgenes costales. La utilidad clínica del concepto de caja cardíaca se ha cuestionado recientemente, con informes que indican que el mecanismo de lesión es una consideración importante a la hora de determinar el riesgo de lesión cardíaca. 1,2 ■ Los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes pueden presen tarse en estado de choque debido a un taponamiento cardíaco. Los hallazgos de esta afección en la exploración física incluyen la tríada de Beck de taquicardia sinusal, presión venosa yugular ele vada y pulso paradójico, aunque estos dos últimos pueden no ser evidentes de inmediato en la unidad de traumatología. La taqui cardia sinusal y la hipotensión estarán presentes en la mayoría de aquellos con un taponamiento cardíaco, y la carga de volumen al principio de la reanimación puede ser eficaz para prevenir el paro cardíaco en esta población de pacientes. ■ Es probable que las personas con una lesión cardíaca que se descomprime en la cavidad torácica tengan un choque hemorrá gico refractario a la carga de volumen. Estos pacientes pueden descompensarse rápidamente hasta que ocurra un paro cardíaco o presentarse con uno. ■ En cuanto al mecanismo, el taponamiento cardíaco por lo general se observa en las heridas punzantes (por arma blanca) precordia les en el corazón, mientras que el hemotórax masivo puede ser la manifestación de una herida de bala transtorácica o toracoabdo minal o de una herida punzante que ocasiona una lesión cardíaca. ■ Los pacientes con lesión cardíaca contusa (LCC) suelen ser asinto máticos. La LCC grave, incluidos los grados III a V definidos por la American Association for the Surgery of Trauma, puede pre sentarse en estado de choque debido al taponamiento cardíaco por rotura de una cavidad cardíaca, insuficiencia cardíaca por contusión miocárdica o lesión de la arteria coronaria, lesión peri cárdica que cause herniación cardíaca o lesión valvular. Es muy infrecuente que la LCC obligue a una intervención quirúrgica. 3 ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y HALLAZGOS FÍSICOS

ESTUDIOS POR IMAGEN Y OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ■ La ecografía enfocada en traumatismos (FAST, focused assess ment with sonography for trauma ) es extremadamente útil para la evaluación inicial del paciente con sospecha de lesión car díaca. 4 El líquido pericárdico observado en la proyección subxi foidea es diagnóstico de lesión cardíaca en el contexto de un traumatismo penetrante ( Video 1 ). No obstante, la ausencia de líquido no descarta una lesión cardíaca, en especial en un paciente con hemotórax concomitante, ya que la hemorragia cardíaca puede descomprimirse en la cavidad torácica sin acu mulación de hemopericardio. 5 ■ En un contexto de traumatismo contuso, debe considerarse un derrame pericárdico fisiológico o no relacionado con el trauma tismo en pacientes estables con FAST pericárdica positiva. Aunque la evaluación de la resistencia cardiovascular no es un compo nente de la FAST, la ecografía cardíaca puede ser útil para detectar signos de insuficiencia cardíaca debida a LCC. Estos hallazgos pueden incluir fracción de eyección disminuida, insuficiencia val vular o anomalías en la región del movimiento de la pared. ■ La radiografía de tórax es un complemento útil en la evalua ción del paciente con lesión cardíaca. La ausencia de hemotórax con una FAST pericárdica negativa reduce en gran medida la sospecha de lesión cardíaca grave. Sin embargo, la presencia de hemotórax con una proyección pericárdica negativa no des carta la posibilidad de lesión cardíaca, como ya se ha descrito. El hemotórax combinado con derrame pericárdico puede influir en la elección de la incisión quirúrgica. ■ La tomografía computarizada de tórax puede ayudar a acla rar la trayectoria de la lesión y evaluar los hallazgos secundarios de lesión cardíaca en pacientes estables con exploración física o radiografía no concluyentes. 6 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Una persona que no se encuentra estable, con una lesión cardíaca diagnosticada mediante exploración física, radiografía de tórax (hemotórax) o FAST, debe tratarse en el quirófano. Asimismo, el paciente estable con una trayectoria penetrante preocupante y una FAST pericárdica positiva también debe ser intervenido quirúrgicamente. Planificación preoperatoria ■ En los pacientes con sospecha de lesión cardíaca y fisiología de taponamiento, la optimización de la precarga cardíaca antes de la colocación de la sonda pleural puede prevenir un paro cardíaco en el momento de la intubación. Debe notificarse al personal de anestesia de la sospecha de lesión cardíaca, así como al perso nal de quirófano. En el paciente hemodinámicamente aceptable con sospecha de lesión cardíaca debe considerarse la posibilidad de prepararlo y cubrirlo antes de la inducción. 7 También debe disponerse de una sierra esternal. Se debe iniciar el protocolo de transfusión masiva para los individuos con desangramiento o alto riesgo de exanguinación, y debe tenerse en cuenta el sistema de autotransfusión si está disponible. ■ Los pacientes con sospecha de lesión cardíaca que llegan en paro cardíaco con tiempos prehospitalarios cortos o que

SECCIÓN IV TRAUMATISMOS DE TÓRAX

Colocación del paciente ■ En los pacientes con sospecha de lesión cardíaca se prefiere colocarlos en decúbito supino. La abducción de los brazos puede ser útil para abrir los espacios costales, mejorando la exposición durante cualquier incisión de la toracotomía.

desarrollan un paro cardíaco en la unidad de traumatolo gía deben someterse en el lugar de atención a una toracotomía anterolateral izquierda con extensión a toracotomía bilateral, según la necesidad, para lograr la exposición y el control de la lesión cardíaca.

INCISIONES

■ Las tres incisiones empleadas para exponer y reparar una lesión cardíaca son la esternotomía media, la toracotomía anterolateral izquierda y la toracotomía anterior bilateral ( FIG. 12-1 ). ■ La incisión mediana de la esternotomía se realiza desde la esco tadura esternal hasta la xifoides, teniendo cuidado de permane cer en la línea media del esternón. La palpación de los espacios intercostales a ambos lados del esternón con marcación del centro puede ser útil para asegurar la entrada por la línea media. Debe crearse una ventana superior a la escotadura esternal e inferior a la xifoides para despejar los tejidos blandos y la vas culatura inmediatamente profunda al esternón y evitar lesiones iatrógenas de estas estructuras. A continuación, puede utilizarse una sierra esternal para dividir el esternón. Debe tenerse espe cial precaución para evitar lesiones en el ventrículo derecho en los pacientes con incisiones esternales o cirugía cardíaca previas. El separador de Finochietto se coloca con la barra orientada en dirección caudal ( TABLA 12-1 ). El tejido adiposo mediastínico y el pericardio anterior se inciden ampliamente para permitir la extracción y exposición del corazón. El taponamiento se aliviará con la entrada al pericardio. ■ La incisión de la toracotomía anterolateral izquierda se lleva a cabo desde la derecha del esternón a la altura del 4. o o 5. o espa cio intercostal y se curva hacia la axila siguiendo el ángulo de la costilla ( véase FIG. 12-1 ). Debe evitarse la sección lateral

TÉCNICAS

FIGURA 12-1 ● Las incisiones empleadas para exponer y reparar una lesión cardíaca incluyen la esternotomía media ( línea roja disconti nua ), la toracotomía anterolateral izquierda ( línea azul continua ) y la toracotomía anterior bilateral ( línea verde discontinua y línea azul continua ) (cortesía de Valeda Yong, MD).

Tabla 12-1. Instrumentos y suministros esenciales utilizados para exponer y reparar lesiones cardíacas

Nombre del instrumento

Usos y consejos

Separador de Finochietto

• Para separar las costillas durante una toracoto mía o esternotomía media • Girar la manivela hacia la izquierda para abrir • Orientar la barra hacia el lecho para la toracoto mía anterolateral izquierda

Tijeras curvas de tipo Mayo

• Para incidir los músculos intercostales

Capítulo 12 REPARACIÓN DE LAS LESIONES CARDÍACAS

TÉCNICAS

Tabla 12-1. Instrumentos y suministros esenciales utilizados para exponer y reparar lesiones cardíacas ( cont. ) Nombre del instrumento Usos y consejos

Cuchillo esternal y martillo de Lebsche

• Para seccionar el esternón durante la toracoto mía bilateral • Mantener el mazo perpendicular al cuchillo de Lebsche • Enganchar el cuchillo de Lebsche bajo el ester nón y aplicar tracción hacia arriba antes de activar el martillo

Pinzas dentadas

• Para sujetar el pericardio

Tijeras de tipo Metzenbaum

• Para incidir el pericardio anterior y paralelo al nervio frénico • Para el hemopericardio tenso, se prefiere la incisión con bisturí

Pinzas aórticas de DeBakey

• Para pinzar la aorta

Pinzas de Satinsky

• Para controlar una lesión cardíaca auricular

Imagen superior, de izquierda a derecha: • Portaagujas • Sutura Prolene ® 3-0 doble aguja MH • Pinzas de DeBakey Imagen inferior: • Carga de compresitas ( pledgets ) con sutura de polipropileno 3-0

• Las lesiones cardíacas deben repararse con sutura monofilamento no absorbible 3-0 en una aguja cónica grande • Las lesiones auriculares pueden cerrarse mediante suturas continuas con una pinza vascular • Las lesiones ventriculares deben reforzarse con compresitas para evitar desgarros

innecesaria del músculo dorsal ancho, ya que aumentaría el riesgo de hemorragia postoperatoria y no mejoraría la exposi ción. Los músculos intercostales se dividen con unas tijeras de tipo Mayo curvadas en la cara cefálica de la costilla para evitar lesio nar el haz neurovascular intercostal que discurre inferiormente ( véase TABLA 12-1 ). De forma medial, la arteria mamaria interna izquierda debe ligarse y dividirse. A continuación, se coloca el separador de Finochietto con la barra orientada de forma lateral hacia el lecho ( véase TABLA 12-1 , FIG. 12-2 ). ■

La incisión de la toracotomía bilateral es una extensión de la tora cotomía anterolateral izquierda ( véase FIG. 12-1 ). Está indicada para una mayor exposición de las lesiones cardíacas derechas o cuando existe una lesión torácica derecha concomitante, cons tatada por un hemotórax derecho al colocar una sonda pleural. La incisión debe extenderse sobre el tórax en el lado derecho, ya sea en el mismo espacio costal o en el espacio costal cefálico, y curvarse hacia la axila derecha siguiendo el ángulo de la costilla. Es fundamental que quede suficiente esternón en la cara caudal

SECCIÓN IV TRAUMATISMOS DE TÓRAX

TÉCNICAS

de la incisión para permitir el cierre al final del procedimiento. La extensión a través del esternón se hace con una sierra ester nal, o bien, con un cuchillo y un martillo de Lebsche. Las imá genes y la descripción de la TABLA 12-1 muestran el manejo correcto de estos instrumentos. Al igual que en la toracotomía anterolateral izquierda, el músculo intercostal debe seccio narse en la cara cefálica de la costilla para evitar lesionar el haz neurovascular intercostal que discurre inferiormente. Las arterias mamarias internas izquierda y derecha deben identifi carse, ligarse y seccionarse, idealmente antes de dividir el ester nón. En el paciente hemodinámicamente inestable, este paso puede retrasarse hasta después de tratar la lesión más apre miante. El separador de Finochietto puede desplazarse al centro ■ La esternotomía media es la incisión de elección para las heri das punzantes precordiales aisladas con sospecha de lesión cardíaca. Esta incisión proporciona una exposición ideal del cora zón anterior y de la salida torácica. Resulta difícil evaluar y repa rar las lesiones cardíacas posteriores mediante esta incisión. Si se encuentra una herida cardíaca posterior a través de una esterno tomía media, puede utilizarse un elevador de succión cardíaco, usado por lo general para la estabilización cardíaca, para ayudar a la exposición. Esta incisión no permite la exposición de los hemi tórax bilaterales ni del mediastino posterior y, por lo tanto, no debe utilizarse cuando se sospechen lesiones en estos sitios. ■ La toracotomía anterolateral izquierda permite la exposición del ventrículo, la aurícula y el hemitórax izquierdos ( véase FIG. 12-2 ). FIGURA 12-2 ● Incisión y exposición de la toracotomía anterolate ral izquierda. La incisión pericárdica debe hacerse longitudinalmen te y anterior al nervio frénico ( estructura amarilla ). El separador de Finochietto se coloca entre las costillas con la barra orientada lateral mente (cortesía de Valeda Yong, MD). EXPOSICIÓN

de la incisión con la barra colocada lateralmente o pueden colo carse dos separadores (uno en cada cavidad torácica) para lograr una exposición óptima ( FIG. 12-3 ). ■ Las autoras desaconsejan el uso de la toracotomía posterolateral ante cualquier sospecha de lesión cardíaca, ya que la colocación y la exposición del paciente son extremadamente limitados. FIGURA 12-3 ● La toracotomía bilateral anterior proporciona una exposición óptima para todos los tipos de lesiones cardíacas, así como para el mediastino anterior y los hemitórax bilaterales. Esta es la inci sión preferida por las autoras para las lesiones cardíacas resultantes de las heridas de bala (cortesía de Valeda Yong, MD). La extensión a través del esternón con una sierra esternal o un cuchillo de Lebsche puede servir como complemento para per mitir una exposición más amplia de las lesiones en estos sitios y mejorar la exposición del ventrículo y la aurícula derechos y las venas cavas superior e inferior. ■ La toracotomía bilateral es necesaria para exponer de forma óptima la mayoría de las lesiones del ventrículo y de la aurícula derechos, así como las de las venas cavas superior e inferior ( véase FIG. 12-3 ). Esta incisión proporciona una excelente exposición de las estructuras del mediastino. De todas las incisiones men cionadas, las autoras consideran que la toracotomía bilateral es la más adecuada para las heridas de bala en el tórax con sospe cha de lesión cardíaca, ya que proporciona la exposición más ver sátil de todas las estructuras potencialmente lesionadas del tórax y el mediastino. la arteria descendente anterior izquierda (DAI) proporciona una rápida separación visual de las cavidades del corazón, con el hemi cardio derecho a la derecha de la DAI y el hemicardio izquierdo a la izquierda ( FIG. 12-4 ). El ventrículo derecho es la cavidad más anterior del corazón y la aurícula derecha está cefálica y a la derecha del ventrículo, separada por la arteria coronaria dere cha. El ventrículo izquierdo se sitúa a la izquierda de la DAI y es sorprendentemente posterolateral. En relación con el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda es cefálica, separada por la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

ANATOMÍA

■ Es imprescindible un conocimiento profundo de la anatomía cardíaca para tomar decisiones operatorias acertadas durante la reparación de estas lesiones. La entrada en el pericardio debe lle varse a cabo por delante para evitar el nervio frénico, que discurre a lo largo de los aspectos posterolaterales bilaterales del pericar dio con la arteria y la vena pericardiofrénicas ( véase FIG. 12-2 ). ■ La anatomía superficial del corazón puede servir para definir la localización anatómica de la lesión cardíaca. La identificación de

Capítulo 12 REPARACIÓN DE LAS LESIONES CARDÍACAS

TÉCNICAS

FIGURA 12-4 ● La anatomía superficial del corazón puede ayudar a identificar la localización anatómica de una lesión cardíaca penetrante. Las lesiones adyacentes a los vasos coronarios, como la arteria descen dente anterior izquierda, que aparece en la imagen, pueden repararse de forma segura con suturas compresivas de colchonero horizontales colocadas bajo el vaso (cortesía de Valeda Yong, MD).

politetrafluoroetileno (p. ej., teflón) para evitar el desgarro tisu lar. El video 2 muestra el cierre de una herida de bala en el ventrículo izquierdo empleando esta técnica. En el video 3 ,

EJECUCIÓN

■ La pericardiotomía debe hacerse mediante técnica con filo empleando pinzas dentadas y tijeras de tipo Metzenbaum o con un bisturí ( véase TABLA 12-1 ). En caso de hemopericardio tenso, puede resultar imposible elevar el pericardio con unas pinzas dentadas; por lo tanto, este debe incidirse con bisturí y la aber tura debe extenderse inferior y superiormente utilizando unas tijeras de Metzenbaum. La pericardiotomía debe ser lo suficien temente amplia como para permitir la salida completa del cora zón y evitar la obstrucción del conducto de salida ventricular durante la evaluación y la reparación. ■ La compresión digital para las lesiones ventriculares y la aplicación de pinzas vasculares (p. ej., pinzas de Satinsky) para las lesiones auriculares son los métodos preferidos de las autoras para el con trol temporal de las lesiones cardíacas antes de la reparación defi nitiva ( véase TABLA 12-1 , FIG. 12-5 ). La reparación rápida con suturas sin compresitas de las aurículas o los ventrículos puede ser un método eficaz de control temporal en caso de una lesión cardíaca de gran tamaño. El control temporal de las lesiones ventriculares también puede lograrse con el uso de grapas o la aplicación de una pinza vascular, sobre todo si la lesión es dema siado larga para permitir el control digital, como suele ocurrir en las heridas por arma de fuego. Las heridas que requieran control temporal mediante cualquiera de los métodos anteriores corre rán el riesgo de desgarro adyacente a la lesión, sobre todo si esta se controla antes de lograr la recuperación de la circulación espontánea. Las autoras desaconsejan el uso de la sonda de Foley para el control de estas lesiones, ya que han observado que esta técnica es propensa al desprendimiento, al control inadecuado de la pérdida de sangre y al crecimiento del defecto cardíaco. ■ La cardiorrafia definitiva de las lesiones ventriculares debe hacerse con suturas de colchonero horizontales reforzadas con

FIGURA 12-5 ● Se pueden utilizar las pinzas de Satinsky para contro lar una lesión auricular derecha. Este tipo de lesiones no suelen reque rir reparaciones compresivas. En su lugar, puede usarse la sutura de polipropileno 3-0 para reparar la lesión bajo la pinza con la herramien ta in situ (cortesía de Valeda Yong, MD).

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