Gindea_ECG. Cuaderno de trabajo

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Aaron J. Gindea, MD, FACP, FACC Northwell Health Physician Partners Associate Professor of Cardiology and Medical Education Barbara and Donald Zucker School of Medicine at Hofstra University/Northwell Great Neck, New York

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la proce dencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sa nitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públi camente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a trav s de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2024 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19663-37-5 Depósito legal: M-26574-2023. Edición en español de la obra original en lengua inglesa The EKG Workbook: Becoming Proficient in Reading EKGs by Reading EKGs, por Aaron J. Gindea publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2023 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75196-43-1

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dr. Jorge Emilio Leal Cavazos Cardiologo clinico. Fellow de Electrofisiologia Cardiaca del Hospital General de Mé xico, Mé xico Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre Adaptación de portada: Luis Alberto Sandoval / Zasa Design Impresión: Mercury Print / Impreso en Estados Unidos Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan nin guna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia m di ca que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes con tar con el consejo de un profesional m dico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

Agradecimientos

• Son muchas las personas a las que debo gratitud. Mis colegas de Northwell Health (el Dr. Stuart Beldner, el Dr. Loukas Boutis, el Dr. Bruce Goldner, el Dr. Laurence Epstein, los doctores Mark y David Stern, el Dr. Richard Stechel, el Dr. Tom Cunningham, el Dr. Mitch Robbins, el Dr. Marvin Cramer, el Dr. Jay Lisker, el Dr. Jay Kugler, el Dr. Neil Stein y nuestra fisióloga del ejercicio Vera Golubkova) fueron esenciales para ayudarme a recopilar los trazados del electrocardiograma. Gracias al personal de mi consultorio médico —ya saben quiénes son—, no podría haberlo hecho sin ustedes. Mark Flander, Chris Merillo y BioMediaCommunications fueron fundamentales en la creación y ejecución de los tutoriales audiovisuales. Todo el proyecto no habría sido posible si Debra Rand, decana asociada de Servicios Bibliotecarios en la Donald and Barbara Zucker School of Medicine de Hofstra/Northwell, no me hubiera puesto en contacto con el maravilloso personal de Wolters Kluwer, incluidos Stella Hillegass, Matt Hauber, Amy Millholen y Marisa Solorzano-Taylor. • A lo largo de todo este proceso, mi familia me ha apoyado en mis proyectos, ideas, sueños y objetivos (sin importar qué tan fuera de lo común fueran), y no puedo agradecérselo lo suficiente. Dedico este libro a Adam, Ariel, Sophie, Jessie, Yair, Charlie, Matan, Priel y, sobre todo, a Geri.

Introducción

El electrocardiograma (ECG) es una de las herramientas de diagnóstico más básicas y útiles del arsenal médico. En cuestión de segundos, la interpretación exacta de un ECG permite diagnosticar o descartar una gran variedad de afecciones médicas. Como dice el viejo refrán, “la práctica hace al maestro”. Este libro pretende ser un complemento de los numerosos libros de texto sobre electrocardiograma disponibles. Su propósito es dar a los estudiantes de ECG (que incluye estudiantes de medicina, internos, residentes, becarios e incluso profesionales que buscan repasar) la oportunidad de revisar una amplia variedad de hallazgos de ECG en un formato de autoestudio. Los electrocardiogramas aparecen como un ECG sin anotaciones en una página, seguido del mismo ECG totalmente lleno de anotaciones en la página siguiente. Cada elemento de la interpretación del electrocardiograma está codificado por colores (ritmo sinusal normal, eje eléctrico normal, intervalos normales, buena progresión de la onda R sin anomalías significativas de la repolarización, infarto/hipertrofia), y las flechas de los ECG corresponden a los resultados de la interpretación. También se resaltan los comentarios aclaratorios. Cada electrocardiograma tiene una figura codificada por colores para indicar su dificultad.

Un poco más difícil

Fácil

Muy difícil

Difícil

Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

Además, los siguientes electrocardiogramas van acompañados de archivos audiovisuales en línea con interpretaciones paso a paso: ECG 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 23, 25, 26, 27, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 38, 44, 50, 52, 53, 54, 57, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 75, 76, 78, 80, 82, 86, 87, 88, 89, 90, 91 y 92. Uno de los propósitos de este cuaderno de trabajo es entrenar a las personas para que lean electrocardiogramas de forma rápida, precisa y eficaz. Para ello, se han permitido algunos atajos: la frecuencia cardiaca se aproxima utilizando el número de QRS de una página dividido entre 6 o utilizando el atajo “300-150-100...”. Si los valores obtenidos se miden con compás ( calipers ) pueden ser ligeramente diferentes. La duración del intervalo QT se aproxima utilizando la observación comúnmente aceptada de que si el QT es inferior a ½ del RR, probablemente sea normal. Si se utiliza compás para calcular el QTc (QT/√RR), el valor puede variar en ocasiones, pero no de forma clínicamente significativa. Espero que este libro le resulte útil para hacer la lectura del electrocardiograma más fácil y, aunque no lo crea, divertida.

Referencia rápida

Intervalos: desde el inicio de una onda hasta el inicio de la siguiente Intervalo R-R: frecuencia cardiaca PR normal (inicio de la onda P al inicio del complejo QRS): 120-200 ms

PR corto: vía accesoria o marcapasos auricular ectópico PR largo: bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado PR variable: latidos agrupados-Wenckebach

Imprevisible: considerar bloqueo cardiaco completo QRS normal (inicio del complejo QRS al final del complejo QRS): < 100 ms

Retraso de la conducción interventricular: 100-120 Bloqueo de rama del haz de His: QRS > 120 ms Izquierdo: orejas de conejo en I y V6 QTc normal (desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T dividido entre la raíz cuadrada del intervalo R-R): 350-450 ms (hombres); 360-460 ms (mujeres) QTc prolongado: gran variedad de medicamentos, canalopatías congénitas, hipocalcemia QT corto: hipercalcemia, hipermagnesemia

viii

Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

Segmentos (desde el final de una onda hasta el inicio de la siguiente) Segmentos ST (desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T) Elevaciones: cóncavas hacia arriba y difusas: pericarditis Cóncavas hacia abajo: II, III, aVF: infarto de la pared inferior

I, aVL +/- V4-V6: infarto de miocardio (IM) de pared lateral V1-V2: infarto septal V3-V4: infarto de la pared anterior

Depresiones: planas o descendentes: isquemia miocárdica Ascendentes: inespecíficas Anomalías de la repolarización

Este término incluye el acortamiento del QT, la prolongación del QT, las elevaciones y depresiones del segmento ST, las elevaciones del punto J, las anomalías de la onda T (incluidas las ondas T planas, ondas T picudas e invertidas), y las ondas U. En este cuaderno de trabajo, si no hay anomalías significativas de la repolarización, no se añaden líneas de color a la interpretación del electrocardiograma para minimizar la confusión.

Menú

(Muchas, pero no todas las opciones) las opciones en negrita indican que es posible más de una elección

Infarto/hipertrofia Consistente con

Ritmo sinusal normal

Eje eléctrico normal

Intervalos nor males (onda P [CAI], PR, QRS, QT) PR: bloqueo AV de primer grado PR: bloqueo AV de segundo grado tipo I PR: bloqueo AV de segundo grado tipo II PR: bloqueo AV de tercer grado

Progresión de la onda R

Sin anomalías de la repolarización

Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal

Desviación del eje izquierdo Desviación del eje derecho

Bien

Elevaciones ST

HVI

IM (agudo, evolu tivo, antiguo)

Inicio

Depresiones del ST

HVD

Pericarditis

IM agudo/antiguo K + alto o bajo

Inversiones de la onda T

Fibrilación auricu lar con respuesta ventricular de Aleteo auricular con respuesta ventricular de Taquicardia supraventricular Ritmo de la unión o ritmo idioventricular TV, torsades , FV

Tarde

Ca ++ alto o bajo

Ondas T picudas

PR corto (con o sin onda delta)

Lateral

Hipertensión pulmonar

BRDHH

Inferior

HVI, HVD

BRIHH

Posterior

CAP, CVP

QT prolongado/ QT corto

Infarto del VD

AV, auriculoventricular; BRDHH, bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH, bloqueo de rama izquierda del haz de His; CAI, crecimiento auricular izquierdo; CAP, contracciones auriculares prematuras; CVP, complejos ventriculares prematuros; FV, fibrilación ventricular; HVD, hipertrofia ventricular derecha; HVI, hipertrofia ventricular izquierda; IM, infarto de miocardio; TV, taquicardia ventricular; VD, ventrículo derecho.

ECG Ejercicio 14

aVR

aVL

III

aVF

Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

ECG Ejercicio 14 Interpretación

aVR

aVL

III

aVF

14. Ritmo sinusal normal a 75 lpm; eje eléctrico normal; bloqueo cardiaco de tercer grado (completo) con ritmo de la unión a 48 lpm; progresión precoz de la onda R con elevaciones del ST en II, III, aVF, y progresión precoz de la onda R consistente con IM de la pared inferoposterior y depresiones del ST en I, aVL, y V5 y V6 con sistentes con cambios recíprocos (depresiones del ST en el contexto de un IM agudo en las derivaciones no implicadas con el IM se consideran como “observar el IM desde la distancia”).

ECG Ejercicio 47

aVR

aVL

III

aVF

Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

ECG Ejercicio 47 Interpretación

aVR

aVL

III

aVF

47. Fibrilación auricular con respuesta ventricular de 48 lpm (obsérvese la ausencia de ondas P predecibles y el ritmo ventricular irregularmente irregular), eje –30 (el QRS es isoeléctrico en II y positivo en I, lo que corres ponde a un eje de –30), intervalos normales, buena progresión de la onda R con inversiones simétricas de la onda T en V 1 -V 6 , consistente con un IM de pared anterolateral reciente sin onda Q.

ECG Ejercicio 47a

PVC

V TACH

VFIB/VTAC

V TACH

TACH

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ECG Ejercicio 47a Interpretación

PVC

V TACH

PVC

V TACH

VFIB/VTAC

V TACH

TACH

47a. El lado izquierdo del primer trazado muestra CVP frecuentes. El último CVP que precede a la arritmia es un CVP con periodo de acoplamiento temprano ( flecha azul ), que conduce a un episodio prolongado de torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica), generalmente en el contexto de un intervalo QT prolongado; obsér vense los cambios en las morfologías del QRS ( flechas verdes ). El episodio termina tras una descarga eléctrica ( flecha roja ).

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ECG Ejercicio 78

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aVL

III

aVF

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Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

ECG Ejercicio 78 Interpretación

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III

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II 78. Ritmo sinusal normal a 84 lpm, eje normal, bloqueo AV de primer grado (PR = 380) y un latido auricular pre maturo de conducción aberrante con una progresión tardía de la onda R y sin anomalías significativas de la repolarización.

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ECG Ejercicio 81

aVR

aVL

III

aVF

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Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

ECG Ejercicio 81 Interpretación

aVR

aVL

III

aVF

81. Ritmo de unión a 54 lpm (no hay ondas P discernibles, lo que podría pensarse como fibrilación auricular pero no hay ondulación de la línea de base y el ritmo QRS es perfectamente regular), eje eléctrico normal, interva los normales, progresión tardía de la onda R con ondas Q y ondas T invertidas en V 1 y V 2 consistentes con un antiguo IM septal. También hay un intervalo QT prolongado (QT = 560 ms). Incluso utilizando la fórmula QTc (QT/√RR), el intervalo QT está prolongado.

165

ECG Ejercicio 82

aVR

aVL

III

aVF

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Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG

ECG Ejercicio 82 Interpretación

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III

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82. Fibrilación ventricular (a diferencia de las torsades de pointes observadas en el electrocardiograma del ejercicio 3, no existe un patrón reproducible de complejos QRS).

167

ECG Ejercicio 83

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III

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ECG Ejercicio 83 Interpretación

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aVL

III

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V5 83. Ritmo sinusal normal a 75 lpm, eje eléctrico normal, bloqueo AV Mobitz 2 (las ondas P bloqueadas están marcadas con cuadrados rojos), BRDHH y ondas Q en V 1 -V 4 con elevaciones del ST cóncavo descendente en evolución en V 2 -V 6 y I y aVL compatibles con un IM de pared anterolateral reciente.

El electrocardiograma (ECG) es una de las herramientas de diagnóstico más esencia les y útiles del arsenal médico. En cuestión de segundos, la interpretación exacta de un ECG permite diagnosticar o descartar una gran variedad de afecciones médicas. ECG. Cuaderno de trabajo. Cómo volverse un experto en ECG leyendo ECG es un com plemento de los numerosos libros de texto sobre electrocardiograma disponibles. Su propósito es dar a los estudiantes de ECG (incluidos estudiantes de medicina, internos, residentes, becarios e incluso profesionales que buscan repasar) la oportunidad de revi sar una amplia variedad de hallazgos de ECG en un formato de autoestudio. Este útil cuaderno ofrece ejercicios prácticos de aplicación de los conocimientos bási cos para lograr interpretaciones precisas con facilidad. Cada tira de práctica de elec trocardiograma está etiquetada en función de su dificultad y va acompañada de una interpretación totalmente anotada y codificada por colores, lo que permite al lector me jorar su competencia a su propio ritmo y adquirir la confianza necesaria para el éxito, desde el examen hasta la práctica clínica. Características principales: • Exclusivo enfoque codificado por colores que simplifica la anotación e interpreta ción de los electrocardiogramas y refuerza visualmente los aspectos clave • Cada electrocardiograma tiene una figura codificada por colores para indicar su dificultad • 100 tiras de práctica de electrocardiograma etiquetadas según su dificultad y acompañadas de sus correspondientes interpretaciones anotadas, que familiarizarán al lector con los hallazgos y anomalías más frecuentes y lo retan a aplicar sus cono cimientos básicos • Incluye acceso a 13 tiras de práctica adicionales en línea y 50 tutoriales en vi deo en inglés que guían paso a paso para realizar con éxito interpretaciones de elec trocardiograma, accesibles en cualquier dispositivo a través de ThePoint

ISBN 978-84-19663-37-5

663375 9 788419

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