Fletcher- Epidemiología clínica 6.ed

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Capítulo 6: Riesgo: exposición a la enfermedad

CONTROL DE LA CONFUSIÓN Para determinar si un factor se relaciona independien- temente al riesgo o al pronóstico, es ideal comparar las cohortes con y sin el factor, manteniendo todo lo demás igual. Pero en la vida real, «todo lo demás» generalmente no es igual en los estudios observacionales. ¿Qué se puede hacer con este problema? Existen varias formas posibles de controlar † las diferencias entre los grupos. Controlar es un término general para cualquier proceso destinado a retirar los efectos de variables extrañas mientras se examinan los efectos independientes de varia- bles individuales. Se puede aplicar una variedad de méto- dos durante el diseño o el análisis de la investigación (se resumen en la tabla 6-6 y se describen en el siguiente texto). Deben aplicarse una o más de estas estrategias en cualquier estudio observacional que intente describir el efecto de una variable, independientemente de otras variables que puedan afectar al resultado. La pregunta básica es «¿las diferencias entre los grupos de riesgo o pro- nóstico se relacionan con un factor particular del estudio o con algún otro factor/factores?». Aleatorización La mejor manera de equilibrar todas las variables extrañas entre los grupos es la asignación aleatoria de los pacien- tes en los grupos para que cada paciente tenga la misma probabilidad de caer en el grupo expuesto o no expuesto ( v. cap. 9). Una característica especial de la aleatorización es que no solo equilibra las variables que se sabe que afec- tan al resultado y las incluidas en el estudio, sino también los factores de confusión desconocidos o no medidos. Por desgracia, generalmente no es posible estudiar los facto- res de riesgo o pronóstico con ensayos aleatorizados. Restricción Los pacientes reclutados en un estudio pueden limitarse solo a aquellos que poseen una estrecha gama de caracte- rísticas, una estrategia denominada restricción . Cuando se adopta esta estrategia, ciertas características pueden ser similares en los grupos que van a compararse. Por ejemplo, el efecto de una ECV previa sobre el pronós- tico tras un infarto de miocardio puede ser estudiado en pacientes sin antecedente de tabaquismo o hipertensión. Sin embargo, este método es limitado. Aunque la restric- ción sobre el ingreso al estudio sin duda puede producir grupos homogéneos de pacientes, lo hace a expensas de la generalización. Durante la exclusión de sujetos poten- ciales, las cohortes podrían ya no ser representativas de la mayoría de los pacientes con el trastorno. También, des- pués de la restricción, ya no es posible aprender nada más sobre los efectos de las variables excluidas en ese estudio.

con la exposición y (por separado) con la enfermedad. Otro método es determinar si la relación cruda entre la exposición y la enfermedad es diferente cuando se tiene en cuenta el posible factor de confusión. El siguiente ejemplo muestra ambos métodos. Ejemplo Como se señaló en un ejemplo del capítulo 5, varios es- tudios observacionales han demostrado que los niveles elevados de homocisteína en la sangre se relacionan con la ECV y que las vitaminas de folato disminuyen los ni- veles de homocisteína. Un estudio de cohorte examinó la relación entre la ingesta de folato y la incidencia de enfermedad cerebrovascular (11). El estudio inició con un total de 83272 enfermeras de 34 a 59 años que se vigilaron durante 18 años con cuestionarios bienales para evaluar la dieta y la presencia de enfermedad ce- rebrovascular. El riesgo relativo de esta última, compa- rando el quintil más alto con el más bajo de la ingesta de folato, fue 0.83, lo que sugiere que el folato es un factor protector contra dicha patología. Sin embargo, la inges- ta de folato se asoció inversamente con la ingesta de ácidos grasos trans y el tabaquismo (todos los factores de riesgo cardiovascular), y se asoció directamente con la probabilidad de hacer ejercicio (un factor protector) (fig . 6-4). Cuando se tienen en cuenta estos otros fac- tores, el folato ya no fue un factor protector; el riesgo relativo fue 0.99. Los autores concluyeron que su estudio no mostró un efecto independiente del folato sobre la incidencia de enfermedad cerebrovascular; la relación cruda entre la exposición y la enfermedad ha sido con- fundida con otros factores de riesgo cardiovascular y factores protectores (12).

ENFERMEDAD CEREBRO- VASCULAR

Pregunta de investigación

FOLATOS

Origen de los datos †  Desafortunadamente, el término «control» también tiene muchos otros significados: las personas no expuestas en un estudio de cohorte, los pacientes en un ensayo clínico que no reciben el trata- miento experimental y las personas sin la enfermedad (que no son casos) en un estudio de casos y controles. SAMPLE Variables de confusión Este estudio Otros estudios Grasas saturadas Ácidos grasos trans Tabaquismo Ejercicio Figura 6-4.  Ejemplo de la confusión. La relación entre la in- gesta de folatos y la incidencia de enfermedad cerebrovascu- lar fue confundida por varios factores de riesgo cardiovascular y protectores.