Fletcher- Epidemiología clínica 6.ed

96

Epidemiología clínica

Ventajas e inconvenientes de los estudios de cohorte

Estudios de caso-cohorte Otro método que utiliza bases de datos médicas infor­ matizadas en estudios de cohorte es el diseño de caso- cohorte . Conceptualmente, es una modificación del diseño de cohorte retrospectivo que se beneficia de la capacidad para determinar la frecuencia de una afección concreta en un gran grupo de personas. En un estudio de caso-cohorte, todas las personas expuestas se incluyen en la cohorte, pero solo una pequeña muestra aleatoria de personas no expuestas se incluye en el estudio y se les sigue para determinar si presentan el desenlace de interés. Por razones de eficiencia, el grupo de personas no expues- tas es «enriquecido» con las personas que posteriormente presentan el episodio de interés (es decir, que se convier- ten en casos). Entonces, los resultados se ajustan para que reflejen las fracciones de muestreo utilizadas para obtener la muestra. Este eficaz enfoque de un estudio de cohorte necesita que se determinen frecuencias de los episodios en todo el grupo de personas no expuestas, de ahí la nece- sidad de una gran base de datos médica computarizada. Ejemplo La mastectomía pr ofilác tica ¿protege a las mujeres con un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama? Para evaluar esta cuestión se llevó a cabo un estudio de caso-cohorte en seis centros sanitarios, todos ellos con bases de datos informatizadas que contenían los diagnósticos y los pro- cedimientos quirúrgicos a que se habían sometido sus miembros. Los investigadores iden tificar on a todas las 276 mujeres a las que se practicó una mastectomía pro- filác tica bilateral a lo largo de cierto número de años, y realizaron su control de seguimiento durante un tiempo para determinar si presentaban cáncer de mama. Para el grupo de comparación, los investigadores seleccionaron de forma aleatoria a un grupo similar de mujeres que no se habían sometido a la intervención, y enriquecieron la muestra con mujeres que posteriormente presentaron cáncer de mama. El «enriquecimiento» se logró averi- guando quién, de entre las 666800 mujeres elegibles, presentó cáncer de mama (es decir, mediante la búsque- da en la base de datos informatizada). Los investigado- res seleccionaron aleatoriamente un 1% de las mujeres del grupo de comparación de una determinada edad que sufrieron cáncer de mama*, pero solo un 0.01% de las mujeres no lo presentaron. Durante el estudio se rea- lizaron los ajustes para las fracciones de muestreo. Los resultados señalaron que la mastectomía pr ofilác tica bi- lateral se asociaba a una reducción del 99% de los casos de cáncer de mama en las mujeres en situación de riesgo elevado (6).

Cuando no es posible llevar a cabo un experimento, los estudios de cohorte sobre el riesgo, independientemente del tipo, son los mejores sustitutos disponibles de un expe- rimento verdadero siempre que estén bien conducidos. Siguen la misma lógica que un ensayo clínico y permiten medir la exposición a un posible factor de riesgo, evi- tando cualquier posibilidad de sesgo, que podría presen- tarse si se determinara la exposición después de conocer el desenlace. La desventaja científica más importante de los estudios de cohorte (de hecho, de todos los estudios observacionales) es que están sujetos a muchos más sesgos potenciales que los experimentos. Es posible que las perso- nas expuestas a cierto factor de riesgo en el curso natural de los acontecimientos difieran de muchas maneras de un grupo comparativo de personas no expuestas al factor. Si algunas de estas diferencias también se relacionan con la enfermedad de interés, pueden confundir cualquier aso- ciación observada entre el presunto factor de riesgo y la enfermedad. En la tabla 6-2 se resumen los usos, las fortalezas y las limitaciones de los diferentes tipos de estudios de cohorte. Muchas de las ventajas e inconvenientes se apli- can sin importar el tipo. Sin embargo, las posibles difi- cultades sobre la calidad de los datos son diferentes entre los tres. En los estudios prospectivos se puede recopilar la información específicamente para los propósitos del estudio y con plena anticipación de lo que se necesita. Por tanto, es posible evitar los sesgos de medición y algu- nos de los factores de confusión que podrían debilitar la exactitud de los resultados. Sin embargo, en general se recoge la información de las cohortes históricas para otros fines, a menudo como parte de los registros médicos para la atención del paciente. Exceptuando las preguntas cuidadosamente seleccionadas, como la relación entre la vacunación y el autismo, es probable que los datos de los estudios de cohorte históricos no tengan la calidad suficiente para la investigación rigurosa. Los estudios de cohorte prospectivos también pueden recopilar datos sobre el estilo de vida y otras características que pueden influir en los resultados, y pueden hacerlo de una manera estandarizada. Muchas de estas características no suelen estar disponibles en los estudios retrospectivos, y de caso-cohorte, y las que suelen estar disponibles no se han recopilado de manera estandarizada.

*Estrictamente hablando, el estudio era una modificación de un diseño de caso-cohorte estándar que incluiría todos los casos, no solo el 1%, de 26800 cánceres de mama que se convirtió en el grupo de comparación de las mujeres no sometidas a la mastec- tomía pr ofilác tica. Sin embargo, debido a que el cáncer de mama ocurre con frecuencia basta una muestra aleatoria del grupo. El principal inconveniente de los estudios de cohorte prospectivos es que cuando el resultado es infrecuente, como suele suceder en los estudios de riesgo, el estudio debe incluir un gran número de personas que deberán permanecer en observación durante un largo periodo antes de que se obtengan resultados. El hecho de tener que medir la exposición en muchas personas y vigilarlas durante años es poco eficiente cuando muy pocas final- mente desarrollarán la enfermedad. Por ejemplo, el estu- dio Framingham sobre ECV (la causa de muerte más frecuente en Estados Unidos) fue el estudio de mayor ta- maño de los de su clase cuando se inició. A pesar de todo, SAMPLE

Made with FlippingBook Learn more on our blog