Fisiopatología renal. Fundamentos

CAPÍTULO 7  Alteraciones del equilibrio de potasio

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inducido por depleción de volumen, refuerza aún más la secreción de potasio y la alcalosis metabólica (véase la tabla 5.4).

Hipopotasemia y alcalosis metabólica con y sin hipertensión Hiperaldosteronismo primario Algunos pacientes tienen sobreproducción primaria de aldosterona, con mayor frecuencia debida a un adenoma suprarrenal. Al inicio, los pacientes con esta afec- ción retienen sodio y presentan expansión leve de volumen y es usual que estén hipertensos. De nuevo, las cifras aumentadas de aldosterona y la entrega distal ade- cuada causan pérdida de potasio. La estimulación de aldosterona sobre H + -ATPasa provoca con frecuencia alcalosis metabólica además de hipopotasemia. Una causa rara de esta afección, la ingesta excesiva de regaliz real, ha ayu- dado a brindar información sobre el mecanismo mediante el cual se regula la actividad mineralocorticoide en las células blanco, como aquellas en los con- ductos colectores. El regaliz contiene un esteroide, ácido glicirretínico, que tiene una leve actividad parecida a aldosterona. De mayor importancia, el ácido gli- cirretínico inhibe la enzima 11 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa. Esta enzima, restringida en gran medida en los riñones a los sitios sensibles a aldosterona en los conductos colectores, promueve la conversión de cortisol a cortisona. Este efecto tiene importancia fisiológica porque el cortisol, pero no la cortisona, se une con tanta avidez como la aldosterona al receptor mineralocorticoide. Aunque el cortisol tiene una concentración plasmática mayor que la aldosterona en condiciones normales no tiene gran actividad mineralocorticoide, debido a que se convierte localmente en cortisona inactiva. Inhibir esta conversión con ácido glicirretínico permite el aumento de las cifras locales de cortisol y con fre- cuencia induce un incremento marcado de la actividad mineralocorticoide neta e hipopotasemia. El síndrome de Liddle es otra afección caracterizada por hipopotasemia, alcalosis metabólica similar a la del hiperaldosteronismo, pero es independiente de mineralo- corticoides. Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por una muta- ción con ganancia de función en el canal de sodio del conducto colector (véase la figura 7.2). Puede distinguirse del hiperaldosteronismopor la combinaciónde cifras disminui- das de renina y aldosterona y puede tratarse con antagonistas en los canales de sodio, como amilorida o triamtereno (véase el capítulo 4). Los síndromes de Bartter y Gitelman son enfermedades hereditarias raras que se presentan con hipopotasemia y alcalosis metabólica, pero sin hipertensión. La patogenia es similar a la encontrada con diuréticos tiacídicos y de asa. El síndrome de Bartter se ha descrito con mutaciones en cualquiera de los transportadores de la porción ascendente gruesa del asa de Henle (véase el capítulo 1). Los defec- tos genéticos en el síndrome de Gitelman se producen en el cotransportador de Na−Cl sensible a tiazidas en el túbulo distal. La depleción de sodio en ambos padecimientos provoca hiperreninemia e hiperaldosteronismo. De manera congruente con las funciones de estos segmentos de la nefrona (véase el capítulo 1), se encuentra hipomagnesemia en grado variable y los efectos opuestos en la excreción de calcio. El síndrome de Gitelman se relaciona con hipocalciuria , mientras que el de Bartter se vincula con hipercalciuria . AMPLE

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