Fiser. Guía de certificación del ABSITE_7ed

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GUÍA DE CERTIFICACIÓN DEL ABSITE Board of Surgery in-Training Examination

Steven M. Fiser, MD Cardiac Surgery Specialists Bon Secours Heart and Vascular Institute Richmond, Virginia

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica María Magdalena Cavazos Quero

Posgrado en Cirugía Bariátrica y Cirugía Gastrointestinal Avanzada. Coordinador Clínico de Educación e In vestigación en Salud. Hospital General Regional 1 Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro, Instituto Mexicano del Seguro Social, México

Traducción Rebeca Marush Melgar Hernández Traductora profesional

Gustavo Arturo Mezzano Médico Cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury Print Productions / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2024 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19663-19-1 Depósito legal: M-28430-2023 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The ABSITE Review , 7. a edición, editada por Steven M. Fiser y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2022 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975190-32-3 Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Dedicado a Garrett, Elle y al resto de mi maravillosa familia

CONTENIDO

24 Mamas 25 Tórax 26 Corazón

Créditos

viii

139 152 160

Prefacio de la 1. a edición Prefacio de la 7. a edición

xii

1 Biología celular 2 Hematología 3 Hemoderivados 4 Inmunología

1 5

27 Sistema vascular 164 28 Hormonas gastrointestinales 185 29 Esófago 187 30 Estómago 198 31 Hígado 210 32 Conductos biliares 221 33 Páncreas 229 34 Bazo 241 35 Intestino delgado 246 36 Colon y recto 255 37 Ano y recto 271 38 Hernias, abdomen y tecnología quirúrgica 277 39 Urología 283 40 Ginecología 288 41 Neurocirugía 292 42 Ortopedia 297 43 Cirugía pediátrica 304 44 Estadísticas y seguridad del paciente 320

12 14 18

5 Infecciones 6 Antibióticos

23 7 Medicamentos y farmacología 27 8 Anestesia 30 9 Líquidos y electrólitos 35 10 Nutrición 40 11 Oncología 46 12 Trasplantes 50 13 Inflamación y citocinas 55 14 Cicatrización de heridas 59 15 Traumatismos 62 16 Cuidados intensivos 87 17 Quemaduras 99 18 Plástica, piel y tejidos blandos 105 19 Cabeza y cuello 113 20 Hipófisis 120 21 Glándulas suprarrenales 122 22 Tiroides 127 23 Paratiroides 134

Apéndice

325

Índice alfabético de materias

330

vii

CRÉDITOS

CRÉDITOS DE LAS FIGURAS

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Mul holland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

1, 2 (arriba), 2 (abajo), 15 (arriba), 15 (abajo), 75 (abajo), 82, 100, 120, 166, 167, 210 (abajo), 221, 225, 235, 237, 292, 293 (arriba), 293 (abajo), 297, 316 (izquierda), 316 (derecha)

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM, Upchurch GR. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

43, 59, 63, 64, 70, 76, 77, 79, 87, 109, 164, 169, 172, 207 (abajo), 229 (abajo), 232 (arriba), 260, 273, 307 (abajo)

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM. Greenfield’s Surgery: Scientific Prin ciples & Practice, 6th ed. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2016.

93, 106, 200 (arriba), 200 (abajo), 229 (arriba), 255, 267

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Dimick JB, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, Hawn MT, Sosa JA. Mulholland & Greenfield’s Surgery: Scien tific Principles & Practice, 7th ed. Dimick JB, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, Hawn MT, Sosa JA, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2021. 5, 116, 122, 123, 134, 141, 146, 161, 187, 192 (arriba), 198, 201, 203, 210 (arriba), 211, 230 (arriba), 232 (abajo), 239, 241, 246, 248, 252, 256 (arriba), 256 (abajo), 272, 274, 275, 277, 307 (arriba), 311, 312, 314

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Fischer JE, Bland KI, et al. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

65, 72, 74, 97, 113, 207 (arriba), 317

Las figuras de las páginas indicadas a continuación se han reproducido con autorización de: Fischer JE, Bland KI, et al. Mastery of Surgery. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.

94, 192 (abajo), 202, 216, 230 (abajo)

La figura de la página indicada a continuación se ha reproducido por cortesía de: John Braver, M.D., Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

263

viii

Créditos

La figura de la página indicada a continuación se ha reproducido con autorización de: Rosdahl CB, Kowalski MT. Textbook of Basic Nursing. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2012.

160

La figura de la página indicada a continuación es una adaptación autorizada de: Dimick JB, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, Hawn MT, Sosa JA. Mulholland & Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2021. Abbas AK, Lichtman AH, and Pillali S. Cellular and Molecular Immunology, 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc; 2018.

La figura de la página indicada a continuación es una adaptación autorizada de: Block GE, Michelassi F, Tanaka M, et al. Crohn’s disease. Curr Probl Surg . 1993;30:173–265. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 4th ed. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

250

La figura de la página indicada a continuación es una adaptación autorizada de: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffen EE, et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in ade nomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 6th ed. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2016.

258

CRÉDITOS DE LAS TABLAS

Las tablas de las páginas indicadas a continuación se han reproducido y modificado con autorización de: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM, Upchurch GR. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

60, 66, 95, 107, 138, 143, 144, 206, 243, 264

Las tablas de las páginas indicadas a continuación se han reproducido y modificado con autorización de: Dimick JB, Upchurch GR, Alam HB, Pawlik TM, Hawn MT, Sosa JA. Mulholland & Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2021.

33, 34, 38, 89, 214, 245, 319

Las tablas de las páginas indicadas a continuación se han reproducido y modificado con autorización de: Fischer JE, Bland KI, et al. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007, con autorización. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

96, 135, 171, 265

Guía de certificación del ABSITE

La tabla de la página indicada a continuación es una adaptación autorizada de: Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM, Upchurch GR. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

La tabla de la página indicada a continuación se ha modificado con autorización de: O’Connell C, Dickey VL. Blueprints: Hematology and Oncology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

La tabla de la página indicada a continuación se ha reproducido y modificado con autorización de: Shah SS, Hu KK, Crane HM, eds. Blueprints Infectious Diseases. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

159

La tabla de la página indicada a continuación se ha reproducido y modificado con autorización de: Sleis enger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993:898.

248

La tabla de la página indicada a continuación se ha reproducido con autorización de: Neuroblastoma Treatment (PDQ ® ) – Health Professional Version, publicada originalmente por el National Cancer Institute.

309 (arriba)

Las tablas y los recuadros de las páginas indicadas a continuación se han reproducido y modificado con autorización de: American College of Surgeons, Chicago, Illinois. La fuente original de esta infor mación es el AJCC Cancer Staging System (2020).

147, 154, 261, 289, 290 (arriba), 290 (abajo)

PREFACIO DE LA 1. a EDICIÓN

Cada año, miles de residentes de cirugía general de todo el país expresan su ansiedad por la preparación para el American Board of Surgery In-Training Examination (ABSITE), un examen dise ñado para poner a prueba los conocimientos de los residentes sobre los numerosos temas relaciona dos con la cirugía general. Este examen es importante para la futura carrera de los residentes de cirugía general por varias razones. Los centros académicos y los consultorios privados que buscan nuevos cirujanos generales utilizan las puntuaciones del ABSITE como parte del proceso de evaluación. Las becas de investiga ción en campos como la oncología quirúrgica, la traumatología y la cirugía cardiotorácica usan estas puntuaciones a la hora de evaluar a los posibles becarios. Los residentes con buenos resultados en el ABSITE son bien vistos por los directores de los programas de cirugía general, ya que un puntaje alto mejora la reputación de estos últimos y ayuda a conseguir solicitudes de los mejores estudiantes de medicina interesados en la cirugía. Asimismo, los programas de cirugía general usan las puntuaciones del ABSITE, y también toman en cuenta el rendimiento clínico, a la hora de evaluar a los residentes para su ascenso a través de la residencia. Es evidente que este examen es importante para los residentes de cirugía general. Gran parte de la preocupación con respecto al ABSITE se debe a que no existen manuales es pecializados de estudio en formato esquemático que ayuden a la preparación. La Guía de certificación del ABSITE fue desarrollada para funcionar como una guía de estudio rápida y completa para este examen, de tal manera que pueda ser utilizada de forma independiente de otros materiales y cubriera todos los temas que se encuentran en la prueba. El formato esquemático facilita la comprensión rá pida y concisa de los puntos esenciales de cada tema, sin tener que rebuscar en el material superfluo de la mayoría de los libros de texto. A diferencia de las guías de preguntas y respuestas, este formato también favorece la memorización rápida. Aunque en concreto está diseñada para los residentes de cirugía general que van a hacer el ABSITE, la información contenida en la Guía de certificación del ABSITE también es particularmente útil para otros grupos: • Residentes de cirugía general que se preparan para su examen escrito de certificación de la American Board of Surgery. • Residentes de cirugía que vayan a cursar otra especialidad y que deseen tener una perspectiva amplia de la cirugía general y de las subespecialidades quirúrgicas (y a los que también se les puede exigir que realicen el ABSITE). • Cirujanos en ejercicio que se preparan para su examen de renovación de certificación de la American Board of Surgery.

xii

Guía de certificación del ABSITE

PREFACIO DE LA 7. a EDICIÓN

La 7. a edición de la Guía de certificación del ABSITE profundiza en los temas que se encuentran en el American Board of Surgery In-Training Examination (ABSITE), con nueva información sobre onco logía quirúrgica, traumatología, sistema vascular, cuidados intensivos, nutrición y una serie de otros temas. Al igual que las ediciones anteriores, la Guía de certificación del ABSITE ofrece un repaso rápido y sencillo de temas quirúrgicos importantes y, a su vez, brinda explicaciones adecuadas para que los lectores no se sientan perdidos. Una vez más, doy las gracias a todos los residentes que me han aportado su opinión sobre los libros o a los que he conocido en reuniones quirúrgicas y me han dicho: «Utilicé sus libros en la resi dencia y eran estupendos». Me alegro de haber podido ayudar. Gracias de nuevo y suerte en el ABSITE.

33 Páncreas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Conducto hepático común

Duodeno, porción superior Conducto cístico Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo

Píloro

Conducto pancreático

Conducto pancreático accesorio Fondo Cuerpo Cuello Vesícula biliar

Páncreas

Cola Cuerpo Cabeza Proceso uncinado

Duodeno, porción descendente Colédoco

Duodeno, porción inferior Pliegues circulares Papila duodenal mayor

Relación del páncreas con el duodeno y el sistema biliar extrahepático.

Tronco celíaco Arteria gástrica izquierda (coronaria estomáquica)

Arteria gastroduodenal Arteria hepática común Aorta abdominal

Arteria gastroepiploica izquierda Arteria esplénica Bazo Arteria pancreática caudal Arteria pancreática mayor Arteria pancreática dorsal

Arcada pancreatoduodenal anterior Arcada pancreatoduodenal posterior Arteria pancreatoduodenal anterosuperior Arteria pancreatoduodenal posterosuperior Arteria gastroepiploica derecha Arteria hepática propia

Arteria pancreática inferior Arteria mesentérica superior

Arteria pancreatoduodenal anteroinferior Arteria pancreatoduodenal posteroinferior Vasos rectos Arcada prepancreática Duodeno

Arterias yeyunales superiores

Irrigación del páncreas.

229

230

Guía de certificación del ABSITE

Vena cava inferior

Arteria gástrica izquierda (coronaria estomáquica)

Arteria hepática común

Vena mesentérica superior

Arteria mesentérica superior

Relación entre la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior.

Vena renal izquierda

Maniobra de Kocher y relación entre la aorta y la vena cava inferior (VCI).

Capítulo 33: Páncreas

231

● Cabeza (incluido el proceso uncinado), cuello , cuerpo y cola . ● Proceso uncinada : descansa sobre la aorta, detrás de la VMS. ● VMS y AMS : detrás del cuello del páncreas. ● Vena porta : se forma detrás del cuello (VMS y vena esplénica). ● Irrigación : • Cabeza : arterias pancreatoduodenales superior (de la AGD) e inferior (de la AMS) (ramas anterior y posterior para cada una). • Cuerpo : arterias pancreáticas mayor, inferior y dorsal (todas nacen en la arteria esplénica ). • Cola : arterias esplénica, gastroepiploica y pancreática caudal. ● Drenaje venoso en el sistema porta . ● Linfáticos : ganglios celíacos y de la AMS. ● Células ductales : secretan solución de HCO 3 – (tienen anhidrasa carbónica). ● Células acinares : segregan enzimas digestivas . ● Función exocrina del páncreas : amilasa, lipasa, tripsinógeno, quimotripsinógeno, carboxipep tidasa; HCO 3 – . • Amilasa : única enzima pancreática secretada de forma activa; hidroliza los enlaces α 1-4 de las cadenas de glucosa. ● Función endocrina del páncreas (células de los islotes): • Células α : glucagón. • Células β (en el centro de los islotes): insulina. • Células δ : somatostatina. • Células PP o F : polipéptido pancreático. • Células de los islotes : también producen péptido intestinal vasoactivo (VIP), serotonina. ● Las células de los islotes reciben la mayor parte de la irrigación en relación con su tamaño. • Después de los islotes, la sangre va a las células acinares. ● Enterocinasa : liberada por el duodeno, activa el tripsinógeno a tripsina. • La tripsina activa otras enzimas pancreáticas, incluido el tripsinógeno. ● Control hormonal de la excreción pancreática : • Secretina : ↑ HCO 3 – sobre todo. • CCK : ↑ principalmente las enzimas pancreáticas. • Acetilcolina : ↑ HCO – y enzimas. • Somatostatina y glucagones : ↓ función exocrina. • CCK y secretina : liberadas principalmente por las células del duodeno. ● Esbozo pancreático ventral : • Conectado al conducto de Wirsung; migra en dirección posterior, hacia la derecha, y en el sentido de las agujas del reloj para fusionarse con el esbozo dorsal. • Forma el uncinado y la porción inferior de la cabeza. ● Esbozo pancreático dorsal : cuerpo, cola y cara superior de la cabeza pancreática; contiene el conducto de Santorini. ● Conducto de Wirsung : conducto pancreático principal que se une con el colédoco antes de entrar en el duodeno. ● Conducto de Santorini : pequeño conducto pancreático accesorio que drena directamente en el duodeno. ● Esfínter de Oddi : la CCK y el glucagón relajan el esfínter.

PÁNCREAS ANULAR

● La 2.ª porción del duodeno queda atrapada en la banda pancreática; puede verse una doble burbuja en la radiografía abdominal; se produce obstrucción duodenal (náuseas y vómitos, dolor abdominal). ● Asociado al síndrome de Down; se forma a partir del esbozo pancreático ventral por fracaso de la rotación en el sentido horario. ● Tx: duodenoyeyunostomía o duodenoduodenostomía ; posible esfinteroplastia. • No se reseca el páncreas. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

232

Guía de certificación del ABSITE

Duodeno Vena porta Aorta

Páncreas Tronco celíaco

Arteria mesentérica

superior Yeyuno

Vena mesentérica superior

Páncreas anular.

PÁNCREAS DIVISUM

● Fracaso de la fusión de los conductos pancreáticos; puede causar una pancreatitis por esteno sis del conducto de Santorini (conducto accesorio). ● La mayoría son asintomáticos; algunos pacientes contraen pancreatitis. ● Dx: CPRE: la papila menor muestra un conducto de Santorini largo y grande; la papila mayor presenta un conducto de Wirsung corto. ● Tx: CPRE con esfinteroplastia ; esfinteroplastia abierta si fracasa.

Anatomía normal Colédoco Papila accesoria y conducto de Santorini

Páncreas divisum

Ampolla de Vater (colédoco y Wirsung)

(A) Anatomía ductal del páncreas normal. (B) Páncreas divisum . No hay comunicación entre el conducto de Wirsung y el de Santorini. El conducto de Wirsung es corto o inexistente. La mayor parte del páncreas es drenada por el conducto de Santorini a través de la papila accesoria. Esta anatomía se encuentra en el 10% a 15% de los individuos normales.

● Más frecuentemente hallado en el duodeno . ● Suele ser asintomático. ● Resección quirúrgica si es sintomático.

PANCREATITIS AGUDA

● Cálculos biliares y etanol : etiología más frecuente en los Estados Unidos. • Otras causas: CPRE, traumatismos, hiperlipidemia, hipercalcemia, infección viral, medica mentos (azatioprina, furosemida, corticoides, cimetidina).

Capítulo 33: Páncreas

233

• Cálculos biliares : pueden obstruir la ampolla de Vater, causando una extrusión deficiente de los gránulos de zimógeno y la activación de las enzimas de degradación → conducen a la autodigestión pancreática. • Etanol : puede provocar la autoactivación de las enzimas pancreáticas mientras aún se en cuentran en el páncreas. ● Síntomas: dolor epigástrico irradiado a la espalda; náuseas , vómitos , anorexia . • También puede haber ictericia , derrame pleural izquierdo, ascitis o asa centinela (intestino delgado dilatado cerca del páncreas como consecuencia de la inflamación). ● Tasa de mortalidad del 10%; mortalidad por pancreatitis hemorrágica del 50%. ● Causa más frecuente de muerte: sepsis . ● Pancreatitis sin causa evidente → preocupación por posible neoplasia maligna. ● Criterios de Ranson : • Al ingreso → edad > 55, leucocitos > 16, glucosa > 200, AST > 250, LDH > 350. • Después de 48 h: Hct ↓ 10%, BUN ↑ de 5, Ca < 8, PaO 2 < 60, déficit de bases > 4, secuestro de líquidos > 6 L. • Si se cumplen ocho criterios de Ranson → tasa de mortalidad cercana al 100%. ● Laboratorios: ↑ amilasa , lipasa y leucocitos . ● Ecografía : necesaria para comprobar la presencia de cálculos biliares y de un posible cálculo en el colédoco. ● TC abdominal : para detectar complicaciones (el páncreas necrótico no capta el contraste). ● Tx: ayuno , sonda nasogástrica y reposición de líquidos intensiva. • La CPRE no es necesaria en los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares (el cálculo suele eliminarse por sí solo; la evolución no mejora). • Considerar la CPRE para la colangitis clínica , bilirrubina > 3 o cálculo visto en imagen . • Antibióticos ( imipenem , el mejor ) para la pancreatitis grave, falta de mejoría, sospecha de pan creatitis infectada (p. ej., fiebre, elevación significativa de los leucocitos) o aspiración guiada por TC que muestre microorganismos. • La alimentación por sonda nasogástrica o nasoduodenal debe iniciarse en las 24 a 48 h si guientes a la pancreatitis grave (reduce la mortalidad en comparación con la APT). • Los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares deben someterse a una colecistectomía cuando se recuperen de la pancreatitis (en el mismo internamiento hospitalario). • Excepción : pancreatitis biliar moderada a grave con colecciones de líquido/seudoquistes → esperar 6 semanas antes de la colecistectomía de intervalo para permitir que las colecciones de líquido resuelvan y los seudoquistes maduren. • Debe evitarse la morfina, ya que puede contraer el esfínter de Oddi y empeorar el ataque. ● El 15% tiene necrosis pancreática : no debe tocar la necrosis estéril. • Necrosis infectada (fiebre, sepsis, hemocultivos positivos; puede ser necesario tomar una muestra de líquido pancreático necrótico con aspiración guiada por TC para lograr el diagnóstico). • El gas en el páncreas necrótico = necrosis infectada o absceso. ● Tx para la necrosis pancreática infectada ( lo anterior más ): 1. Internamiento en UCI, antibióticos y alimentación temprana. 2. Sepsis continua: drenaje percutáneo o endoscópico (transgástrico). 3. Sepsis continua: aumentar el tamaño del drenaje. 4. Si lleva > 3 semanas de terapia y sepsis en curso : desbridamiento (transgástrico endoscó pico frente a retroperitoneal mínimamente invasivo videoasistido). ● Hemorragia (pancreatitis hemorrágica):

• Signo de Turner gris : equimosis en el flanco. • Signo de Cullen : equimosis periumbilical. • Signo de Fox : equimosis inguinal. ● Infección : principal causa de muerte con pancreatitis; por lo general, bacilos gramnegativos. ● Obesidad : factor de riesgo más importante para pancreatitis necrosante. ● SDRA : relacionado con la liberación de fosfolipasas. ● Coagulopatía : relacionada con la liberación de proteasas. ● Necrosis de la grasa pancreática : relacionada con la liberación de fosfolipasas. ● Pueden observarse leves aumentos de amilasa y lipasa con colecistitis, úlcera perforada, sia loadenitis, obstrucción del intestino delgado (OID) e infarto intestinal. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

234

Guía de certificación del ABSITE

SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS

● Es más frecuente en los pacientes con pancreatitis crónica ; también puede aparecer tras una pancreatitis aguda o un traumatismo pancreático (en general, se presenta alrededor de 6 sema nas después del evento inicial). • Quistes no asociados a pancreatitis: necesidad de descartar CA (p. ej., cistoadenocarci noma mucinoso). ● Síntomas: molestias abdominales vagas, saciedad precoz, pérdida de peso, obstrucción intesti nal por compresión. ● A menudo se produce en la cabeza del páncreas; es un saco no epitelizado de líquido pancreático. ● La mayoría resuelven espontáneamente (especialmente si miden < 5 cm). ● El líquido tiene amilasa elevada . ● Tx: tratamiento expectante durante 3 meses (la mayoría se resuelven solos ; también permite que el seudoquiste madure si se requiere una cistogastrostomía). • Puede ser necesario poner a estos pacientes en APT si no pueden comer. • Necesidad de CPRE antes de la cirugía/intervención para definir la anatomía ductal y ver si el seudoquiste conecta con el sistema ductal (la CPRM puede ser una alternativa). • Cirugía/intervención solo para: • Síntomas continuos (Tx: cistogastrostomía [abierta o laparoscópica] o drenaje translu minal endoscópico [en el estómago]). • Seudoquistes que crecen (Tx: resección para descartar CA). ● Complicaciones del seudoquiste pancreático : infección del quiste, trombosis de la vena porta o esplénica. ● Los quistes incidentales no asociados a pancreatitis/traumatismo deben resecarse (hay que preo cuparse por las neoplasias mucinosas papilares intraductales [ NMPI ] o el cistoadenocarcinoma mucinoso ) a menos que el quiste sea puramente seroso y no complejo. ● Los cistoadenomas puramente serosos no complejos tienen un riesgo de malignidad extrema damente bajo ( ≤ 1%) y pueden recibir Tx expectante. ● La mayoría se cierran espontáneamente (sobre todo si los egresos son bajos, < 200 cm 3 /día). ● Suelen asociarse a la cirugía pancreática. ● Tx: drenaje, ayuno, APT, octreotida . • Si no se resuelven con Tx médico, se puede intentar una CPRE , esfinterotomía y colocación de endoprótesis pancreática (la fístula suele cerrarse, luego se retira la endoprótesis). • Es poco frecuente tener que operar a estos pacientes. DERRAME PLEURAL ASOCIADO A PANCREATITIS (O ASCITIS) ● Causados por una fuga retroperitoneal de líquido pancreático del conducto pancreático o un seudoquiste (no es una fístula pancreático-pleural); la mayoría se cierran solas. ● Tx: toracocentesis (o paracentesis) seguida de tratamiento conservador ( ayuno , APT y octreotida ). • La amilasa estará elevada en el líquido ( > 1000). FÍSTULAS PANCREÁTICAS

PANCREATITIS CRÓNICA

● Corresponde a una fibrosis parenquimatosa irreversible. ● El etanol es la causa más frecuente; la idiopática es la 2.ª más común; otras: enfermedad de las vías biliares, autoinmunitarias. ● Mayor riesgo de CA pancreático . ● El dolor es el problema más frecuente; anorexia, pérdida de peso, malabsorción, esteatorrea. ● La función endocrina en general está conservada (células de los islotes conservadas); función exocrina disminuida . ● Puede causar malabsorción de vitaminas liposolubles (Tx: pancrelipasa; disminuye la esteatorrea). Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Capítulo 33: Páncreas

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● Dx: la TC abdominal ( mejor estudio ) mostrará un páncreas encogido (atrofia) con calcificacio nes y fibrosis. • Ecografía : muestra los conductos pancreáticos > 4 mm, quistes y atrofia. • CPRE : muy sensible para diagnosticar la pancreatitis crónica. • Enfermedad avanzada: cadena de lagos → segmentos alternantes de dilatación y estenosis en el conducto pancreático. ● Tx: sintomático, que incluye control del dolor y apoyo nutricional ( pancrelipasa ). ● Indicaciones quirúrgicas : dolor que interfiere con la calidad de vida, anomalías nutricionales, adicción a opiáceos, imposibilidad de descartar CA, obstrucción biliar. ● Opciones quirúrgicas : • Procedimiento de Puestow : pancreatoyeyunostomía lateral; para conductos dilatados > 6 mm y cabeza pancreática libre de enfermedad (la mayoría de los pacientes mejoran) → abrir a lo largo del conducto pancreático principal y drenar en el yeyuno.

Yeyuno

Mucosa yeyunal

Conducto pancreático dilatado

Pancreatoyeyunostomía lateral.

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• Resección pancreática distal : para conductos normales o pequeños en los que solo está afectada la porción distal de la glándula. • Beger ( resección de la cabeza del páncreas que preserva el duodeno con pancreatoyeyunos tomía terminolateral): para conductos normales o pequeños con agrandamiento aislado de la cabeza del páncreas. • Frey (procedimiento de «enucleación» de la cabeza pancreática [ no resección de la cabeza] con pancreatoyeyunostomía lateral) → para enfermedad difusa con conductos dilatados. • Pancreatitis crónica con cambios mínimos (pacientes con dolor): la esplacnicectomía tora coscópica bilateral o la ganglionectomía celíaca pueden utilizarse para controlar el dolor . ● Estenosis del colédoco por pancreatitis crónica: causa dilatación del colédoco. • Dx: CPRM. • Tx: hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía por dolor, ictericia, cirrosis progresiva o colangitis (asegurarse de que la estenosis no es un CA de páncreas). ● Trombosis de la vena esplénica : la pancreatitis crónica es la causa más frecuente. • Puede sangrar por várices gástricas aisladas que se forman como colaterales. • Tx: esplenectomía por hemorragia aislada de várices gástricas. ● Suele ser el resultado de una pancreatitis de larga evolución o se produce tras una pancreatec tomía total (debe perderse más del 90% de la función). ● En general se refiere a la función exocrina. ● Síntomas: malabsorción y esteatorrea . ● Dx: análisis de grasa fecal . ● Tx: dieta rica en hidratos de carbono, proteínas y grasas ; añadir enzimas pancreáticas (pancrelipasa). INSUFICIENCIA PANCREÁTICA ● A menudo asintomáticas y se detectan incidentalmente. ● Dx: CPRM ( mejor ): define la anatomía ductal y delimita bien la lesión. • EcoEndo : para la aspiración de líquido (enviar para mucinas, CEA, amilasa y citología) → • CEA : > 192 ng/mL : sugiere un quiste mucinoso ; < 192 sugiere quiste seroso . • Amilasa elevada ( > 250 U/L): sugiere comunicación ductal (NMPI o seudoquiste). ● Cistoadenoma seroso : • Tasa de malignidad muy baja ( ≤ 1% de por vida). • Dx: CEA bajo, sin mucina, bien circunscrito, no complejo. • Tx: observación expectante ; resección solo si es sintomático o está creciendo. ● Cistoadenoma mucinoso : • Mayor potencial de malignidad (malignidad en el 15% al momento de la resección). • Dx: CEA elevado, mucinas, paredes gruesas con tabiques internos. • Tx: resección . ● Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI): • Se divide según afecta el conducto principal o las ramas de los conductos . • El 30% tiene neoplasias extrapancreáticas (más común: colorrectal ; otras: esofágicas, gástricas). • Son lesiones quísticas. • NMPI del conducto principal (también incluye conducto mixto): • Maligno en el 70% de los casos al momento de la resección. • Se puede ver en la endoscopia : la papila ampular en forma de «boca de pescado» con mucina saliendo es patognomónica. • Tx: resección quirúrgica. ESTUDIO DE LA ICTERICIA ● Ecografía en primer lugar, luego : • Cálculos del colédoco positivos , sin masa → CPRE (permite la extracción de cálculos). • Sin cálculos en el colédoco , sin masa → CPRM. • Masa positiva → CPRM. NEOPLASIAS QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

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• NMPI de las ramas de los conductos : • Tasa de transformación maligna del 5% en 5 años (muy inferior a la del conducto principal). • El 40% son multifocales. • Cirugía recomendada para tumores > 3 cm o con características de alto riesgo . • Características de alto riesgo : pared engrosada, nódulos murales, linfadenopatías, con ducto pancreático principal (CPP) > 10 mm, rápido agrandamiento del CPP con atrofia distal, citología sospechosa, paciente joven con quiste > 2 cm (riesgo de malignidad de por vida). • En la cirugía se pueden encontrar múltiples quistes : solo se debe resecar el área con quis tes que tengan características de alto riesgo ( evitar la pancreatectomía total). • Si es adulto mayor o está debilitado, puede evitar la cirugía (tasa de transformación ma ligna de solo el 1% anual). ● Predominio masculino; por lo general, entre la 6.ª y 7.ª décadas de la vida. ● El adenocarcinoma pancreático se refiere al CA pancreático ductal (99%) o acinar (1%). ● El adenocarcinoma pancreático representa > 90% de todos los CA pancreáticos. ● Síntomas: pérdida de peso (síntoma más frecuente), ictericia , dolor (epigástrico o de espalda). ● Factores de riesgo: tabaco #1 , consumo excesivo de etanol, pancreatitis crónica, IMC elevado. ● CA 19-9 : marcador sérico del CA pancreático. ● El 95% de los casos tienen mutación p16 (supresor tumoral, se une a complejos de ciclinas ). ● Propagación linfática en primer lugar. ● El 70% está en la cabeza . ● Enfermedad irresecable : • Invasión del retroperitoneo. • Afectación no reconstruible de la vena porta o de la VMS. • Contacto > 180° con la AMS o el tronco celíaco. • Metástasis en peritoneo, epiplón, hígado (sitio de metástasis más frecuentes) u otros sitios distantes. • Metástasis en el sistema ganglionar celíaco o de la AMS (sistemas ganglionares fuera de la zona de resección). ● La mayoría de los casos de curación ocurren en pacientes con enfermedad de la cabeza del páncreas . ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

Páncreas

Hígado

Yeyuno

Reconstrucción tras duodenopancreatectomía estándar (Whipple; la vesícula biliar suele rese carse con el procedimiento).

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● Laboratorios: suelen mostrar ↑ bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina . ● Estos pacientes no suelen padecer pancreatitis. ● Los pacientes con una masa resecable (y sin signos de enfermedad metastásica) en el páncreas no necesitan biopsia , ya que se extirpa de todos modos. Si el paciente parece tener una enfer medad metastásica o está recibiendo terapia neoadyuvante, está justificada la biopsia (guiada por TC o EcoEndo) para dirigir el Tx. ● Pruebas diagnósticas : • CPRM : permite diferenciar conductos dilatados secundarios a pancreatitis crónica frente a CA. • Signos de CA en la CPRM : conducto con estrechamiento irregular, desplazamiento, des trucción; también puede detectar afectación vascular. • TC del protocolo pancreático : puede mostrar la lesión y el signo del doble conducto en los tumores de la cabeza del páncreas (dilatación tanto del conducto pancreático como del colédoco). • EcoEndo : puede ayudar a definir la afectación ganglionar y vascular. • PET/TC : se utiliza si se sospecha enfermedad metastásica. ● Laparoscopia de estadificación : búsqueda de metástasis peritoneales . ● Drenaje biliar preoperatorio : • Aumenta la infección de la herida; no tiene efecto sobre la supervivencia. • Considerar coagulopatía o prurito; posiblemente para pacientes ictéricos que reciben qui mioterapia neoadyuvante. • Las endoprótesis biliares metálicas autoexpandibles tienen la mejor permeabilidad y menos migración . ● Tumores resecables de la cabeza del páncreas : duodenopancreatectomía (cirugía de Whipple). ● Tumores distales resecables: pancreatectomía distal y esplenectomía. ● Ganglios sospechosos intraoperatorios fuera del área de resección: solo biopsia (no se hace vaciamiento). ● Para la enfermedad irresecable , considerar la paliación con endoprótesis biliares (para la obs trucción biliar), endoprótesis duodenales (para la obstrucción duodenal) y ablación del plexo celíaco (para el dolor). ● Complicaciones de la cirugía de Whipple: retraso del vaciado gástrico #1 (Tx: metoclopramida), fístula (Tx: terapia conservadora), fugas (colocar drenajes y Tx como una fístula), ulceración de los márgenes (Tx: IBP). ● Sangrado después de Whipple u otra cirugía pancreática: realizar angiografía para embolización (los planos tisulares son muy friable poco después de la cirugía, y el sangrado es difícil de con trolar mediante cirugía). ● Todos los pacientes reciben quimioterapia postoperatoria: FOLFIRINOX . • Ácido FOLínico, Fluorouracilo, IRINotecán, OXaliplatino. • Quimioterapia neoadyuvante + / – RT si el tumor es resecable limítrofe. ● Pronóstico de la enfermedad no metastásica relacionado con la invasión ganglionar y la capaci dad para obtener un margen claro. ● Supervivencia global a 5 años: 10% (con resección con intención curativa: 20%). ● El tumor neuroendocrino pancreático ( TNEP ) no funcional es el más frecuente (35%). ● El 75% de los casos son malignos . ● Suelen descubrirse tarde debido al curso clínico asintomático, aunque a menudo presentan me tástasis (más frecuentemente en el hígado) en el momento del diagnóstico. ● Tienden a mostrar un curso más asintomático y prolongado en comparación con el adenocar cinoma pancreático. ● Más frecuentes en la cabeza del páncreas . ● Tx: resección formal : la enfermedad metastásica impide la resección. ● El 5-FU y la estreptozocina pueden ser eficaces. TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS NO FUNCIONALES TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS FUNCIONALES ● Octreotida : eficaz para los síntomas de insulinoma, gastrinoma, glucagonoma y VIPoma. ● Los más frecuentes son en la cabeza del páncreas : gastrinoma, somatostatinoma.

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● Todos los tumores pueden responder a la citorreducción. ● Propagación metastásica en el hígado : primero en todos los casos. ● Colecistectomía : indicada para el glucagonoma y el VIPoma para evitar cálculos biliares con Tx prolongado con octreotida para la enfermedad potencialmente metastásica; también necesaria para el somatostatinoma (las metástasis pueden seguir liberando somatostatina). ● Los pacientes con NEM1 se tratan de forma similar a los esporádicos, a excepción del gastri noma ( véase luego). ● Insulinoma : • TNEP funcional (tumores neuroectodérmicos primitivos) más frecuente. • Síntomas: tríada de Whipple : hipoglucemia en ayunas ( < 55), síntomas de hipoglucemia (confusión, pérdida de la consciencia, convulsiones, ↑ FC, combatividad, diaforesis) y alivio con glucosa . • El 90% son benignos ; distribuidos uniformemente por todo el páncreas. • Dx ( tras 72 h de ayuno ): • Insulina > 36 pmol/L. • Péptido C > 0.6 mg/mL ( > 0.2 nmol/L). • Proinsulina > 5 pg/mL ( > 20 pmol/L). • Cociente insulina:péptido C < 1 ( convertir el péptido C en pmol/L ). • Betahidroxibutirato < 2.7 mmol/L. • Ausencia de sulfonilureas. • Si el péptido C y la proinsulina no están elevados → sospechar síndrome de Münchhausen . • Localización: TC de triple fase (o RM) y EcoEndo . • Si no se localiza con lo anterior: necesidad de inyección intraarterial selectiva de calcio con muestreo venoso hepático para insulina. • La gammagrafía con somatostatina no es eficaz para el insulinoma. • Tx: si es < 2 cm, enuclear; si es > 2 cm, resección formal. • Para enfermedad metastásica → 5-FU y estreptozocina ; octreotida. • Diazóxido para los síntomas. ● Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison [SZE]): • Es el TNEP más frecuente en los pacientes con NEM1 . • Múltiples : 50%. • Malignos : 75%. • Espontáneos : 75% y NEM1 : 25%. • El 75% se localiza en el triángulo del gastrinoma : colédoco, cuello del páncreas, tercera por ción del duodeno. • Síntomas: úlcera péptica complicada o refractaria (a pesar de tratamiento intensivo con IBP y erradicación de H. pylori ), diarrea (mejora con IBP), dolor abdominal, pérdida de peso. • Puede tener múltiples úlceras o úlceras que se extienden más allá de la 1.ª porción del duodeno.

La mayoría de los gastrinomas se encuentran dentro del triángulo del gastrinoma.

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• Gastrina sérica elevada ( > 200 pg/mL) combinado con una producción de ácido gástrico basal > 15 mEq/h o pH gástrico < 2 (intentando asegurarse de que la concentración alta de gastrina no se debe a IBP/bloqueadores de H 2 ). • Las concentraciones de gastrina en ayunas > 1000 son diagnósticas. • Prueba de estimulación de secretina (se utiliza si aún no tiene certeza después de lo anterior): pacientes con SZE (efecto paradójico): ↑ gastrina ( > 200); pacientes normales: ↓ gastrina. • Estudios de localización : TC trifásica (o RM), EcoEndo. • Gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS): el mejor estudio para localizar un tumor . • Gastrinoma esporádico. Tx: si < 2 cm, enucleación ; si > 2 cm, resección formal ; incluir vacia miento de los ganglios linfáticos periduodenales ; extirpar cualquier otro ganglio sospechoso. • Incapaz de localizar → exploración con palpación, Eco intraoperatoria y endoscopia alta intraoperatoria (con transiluminación) para ayudar a localizar; realizar duodenotomía y buscar tumor en el interior del duodeno (el 15% de los microgastrinomas están allí). • Tumor duodenal : resección con cierre primario (requiere vaciamiento de los ganglios lin fáticos periduodenales); puede necesitar una cirugía de Whipple si es extenso; confirmar si el páncreas es primario. • Citorreducción : puede mejorar los síntomas; la IBP ayuda a paliar la enfermedad metastásica. • Tx del gastrinoma NEM1 : tiene como objetivo el tratamiento médico a menos que el tumor sea > 2 cm. • Debido a la multiplicidad de pequeños gastrinomas y a la poco frecuente curación quirúr gica sin una resección extensa (es decir, pancreatectomía total). ● Glucagonoma : • Síntomas (4 D): diabetes , dermatitis ( erupción : eritema migratorio necrolítico), depresión , TVP ( deep venous thrombosis ), pérdida de peso. • La mayoría son malignos (90%); la mayoría están en el páncreas distal . • Dx: concentraciones de glucagón en ayunas e intolerancia a la glucosa. • Localización: TC trifásica (o RM), EcoEndo, GRS. • Tx: resección formal con vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales para todos ( elevada tasa de malignidad ). • Realizar colecistectomía con resección. • El zinc, los aminoácidos o los ácidos grasos pueden tratar las erupciones cutáneas. ● VIPoma (síndrome de Verner-Morrison): • Síntomas: diarrea acuosa , hipocalemia y aclorhidria . • Hipocalemia por diarrea. • Más malignos ; la mayoría en páncreas distal , 10% extrapancreático (glándulas suprarrena les, retroperitoneales, mediastino). • Dx: descartar otras causas de diarrea; ↑ concentraciones de VIP. • Localización: TC trifásica (o RM), EcoEndo, GRS. • Tx: resección formal con vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales para todos ( elevada tasa de malignidad ). • Realizar colecistectomía con resección. ● Somatostatinoma : • Muy poco frecuente .

• Síntomas: diabetes , cálculos biliares , esteatorrea . • Dx: concentración de somatostatina en ayunas. • Los más malignos ; la mayoría se localizan en la cabeza del páncreas . • Localización: TC trifásica (o RM), EcoEndo, GRS. • Realizar colecistectomía con resección. • Tx: resección formal con vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales para todos ( elevada tasa de malignidad ). Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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