Diagnóstico microbiológico

600 CAPÍTULO 10 Legionella

Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis Las especies de Legionella se encuentran en el ambiente tanto natural como en el creado por el hombre. La enfermedad de los legionarios y la fiebre de Pontiac pueden contraerse por la expo- sición a una amplia variedad de fuentes ambientales, aunque no hay evidencia convincente de un estado de portador en humanos ni de la transmisión de persona a persona. Por lo tanto, no hay evidencia de que los pacientes que padecen o han padecido la en- fermedad de los legionarios sean “contagiosos”. Además, no se ha comprobado que las especies de Legionella , una vez aisladas en el laboratorio, sean más peligrosas para el personal que las bac- terias aisladas de forma rutinaria en el laboratorio de microbio- logía clínica. Las fuentes más probables de diseminación son la inhalación de microorganismos aerosolizados a partir de fuentes ambientales o probablemente la aspiración de microorganismos presentes en el agua o en el contenido bucofaríngeo. La revisión temprana efectuada por Broome aún es relevante. 23 Incidencia Aunque la legionelosis se ha documentado en todo el mundo, la morbilidad y mortalidad relacionadas con casos tanto epidémicos como esporádicos están subinformadas en las estadísticas de sa- lud pública. La mayoría de los países carecen de un sistema de vi- gilancia orientado a rastrear la enfermedad. Además, los médicos y los laboratorios de microbiología pueden pasar por alto la in- fección por la falta de conocimiento de los médicos o porque los laboratorios no utilizan los métodos diagnósticos adecuados. 73 En general, se ha estimado que menos del 1-5% de los casos de neumonía son causados por especies de Legionella , un número que ha aumentado desde la introducción de mejores técnicas diag- nósticas. 39 En los brotes de la enfermedad de los legionarios (caso contrario a la fiebre de Pontiac), las tasas de ataque para la pobla- ción de alto riesgo expuesta suelen ser bajas, pero se ha notificado que pueden ser tan altas como del 30%. 6 En una revisión, las espe- cies de Legionella (6.7% de los agentes causales) se ubicaron como el tercer agente etiológico (después de Streptococcus pneumoniae [15.3%] y Haemophilus influenzae [10.9%]) de la neumonía ad- quirida en la comunidad en 359 pacientes internados en hospitales universitarios, comunitarios y aquellos destinados a veteranos de guerra de los Estados Unidos, evaluados en un estudio multicén- trico de ese país. 56 En otros países, la frecuencia de casos esporá- dicos de neumonía adquirida en la comunidad ocasionados por especies de Legionella varió del 2% en el Reino Unido al 3-4% en Alemania y el 10% en Francia. 135 Se desconoce la incidencia de fiebre de Pontiac en la población general. Fuera del contexto de brote, es probable que los casos esporádicos de fiebre de Pontiac casi nunca se reconozcan. De cualquier forma, la definición de fie- bre de Pontiac es parcialmente epidemiológica; la diferenciación de los casos no neumónicos esporádicos de “enfermedad de los le- gionarios” y de fiebre de Pontiac es clínicamente imposible. Se han informado casos de las formas neumónica y no neumónica (p. ej., fiebre de Pontiac) a partir de la misma exposición a bacterias am- bientales, lo que puede reflejar las diferencias en las defensas del hospedero o en la cantidad de bacterias inhaladas. Al evaluar los estudios de incidencia, es importante recono- cer el sesgo intrínseco introducido por los métodos elegidos por los investigadores, dada la factibilidad de diagnosticar algunas causas de neumonía y probablemente también por los intereses intrínsecos de quienes recopilan los datos. En un estudio ex- tenso reciente de neumonía adquirida de forma ambulatoria, las

incauta de los ingenieros que colocan las torres de enfriamiento en las proximidades de las tomas de aire de respiraderos. 34

Patología y patogenia Las características patológicas de la infección en humanos por varias especies de Legionella distintas a L. pneumophila son si- milares a aquellas halladas en las infecciones por dicha especie. Una neumonía lobulillar multifocal muchas veces se vuelve con- fluente y puede adoptar un aspecto lobular. Los abscesos peque- ños son habituales y, con menor frecuencia, se pueden observar abscesos grandes en la radiografía. En estudios histológicos se han observado neutrófilos, macró- fagos y grandes cantidades de espacios aéreos llenos de fibrina, así como vasculitis séptica de vasos pequeños. Puede presentarse fibrosis y disminución de la función pulmonar como secuelas a largo plazo. 27 Las legionelas no se tiñen bien con hematoxilina y eosina en cortes con parafina fijados con formol, pero pue- den observarse si se presentan en gran cantidad. Los métodos de impregnación argéntica, como los de Dieterle, Steiner o War- thin-Starry, tiñen confiablemente los microorganismos. 159 Las técnicas de impregnación argéntica son inespecíficas y tiñen a casi todos los microorganismos, además de Legionella . La tinción de Gram tisular de Brown-Hopps también muestra las bacterias, pero es esencial tener una atención cuidadosa a los detalles, así como controles apropiados. Siempre que sea posible, se deben preparar improntas fres- cas de material de biopsia pulmonar, ya que la visualización y el análisis de todas las bacterias son más fáciles en los frotis que en los cortes histológicos. Las legionelas pueden demostrarse con los procedimientos de Giemsa, Gram-Weigert y Gram, particularmente si se agrega fucsina básica al 0.05% a la contra- tinción tradicional con safranina en el procedimiento de Gram ( lám. 10-1 ). Los microorganismos son patógenos intracelulares facultativos y pueden encontrarse dentro de los macrófagos y neutrófilos, o fuera de la célula. Una característica distintiva de L. micdadei es la ácido al- cohol resistencia del material clínico, propiedad que se pierde después de llevar a cabo el cultivo en agar. Puede necesitarse una decoloración modificada (tinción de Fite) como se utiliza para las especies de Nocardia . Se han informado algunos ca- sos en los cuales se aisló L. pneumophila de una muestra en la que se habían demostrado bacilos ácido alcohol resistentes. 13 Sin embargo, es difícil asegurar que no hubiese una coinfección por L. micdadei , ya que es más complicado aislar esta especie que L. pneumophila.

El conocimiento de la patogenia de la legionelosis ha progre- sado de manera considerable. 67,151,52,60,82 Las bacterias son pató- genos intracelulares facultativos y, por lo general, se reproducen dentro de las células del sistema de monocitos y macrófagos, el cual incluye principalmente a los macrófagos alveolares. Di- versas amebas de vida libre colaboran con el crecimiento de las legionelas en el ambiente natural. Estos microorganismos con frecuencia son fagocitados por neutrófilos polimorfonucleares, pero no parecen reproducirse en estas células. Dentro de los macrófagos, las legionelas inhiben la fusión de fagolisosomas y la acidificación del fagosoma; continúan multiplicándose hasta que la célula del hospedero se rompe y libera los microorganis- mos, los cuales posteriormente pueden infectar otras células fagocíticas. La patogenia detallada es un tema de investigación continua e intensa. La inmunidad celular, y no así la humoral, parece desempeñar un papel central en la defensa del hospedero contra las legionelas. AMPLE