DeJong. Exploración neurológica

P R E F A C I O

l enfrentamiento entre la tecnología y la me­ dicina clínica no es nuevo. En su prefacio en el libro Diagnostic Tests in Neurology (1953)

dos del camino, como la prueba con lente roja y el martillo de Wartenberg. Se han descrito, desarrollado o redescubierto ciertos elementos útiles, como la prueba de impulso cefálico, el oftalmoscopio PanOptic, la prue- ba de giro de los dedos, y el diapasón cuantitativo de Rydel-Seiffer. La exploración realizada por el neurólogo del siglo xxi se ha hecho más predefinida y dirigida. Existe menos necesidad de una valoración detallada del coma ahora que se sabe que la tomografía computari- zada que se realiza en el Servicio de Urgencias revela una hemorragia en el tronco del encéfalo. No obstante, la exploración física sigue siendo un pilar central de la práctica clínica. Existen, sin duda, áreas en las que contribuye relativamente poco. Éste no es un argumento en su contra y nunca lo ha sido. El neurólogo que atiende mayoritariamente a pacientes con cefalea, convulsiones o trastornos del sueño, sin duda puede avanzar con una exploración mínima la mayor parte del tiempo. Pero los estudios de imagen también tienen poca utilidad en estos casos. La entrevista clínica es elemental. En otras áreas de la práctica clínica, como la neurooftalmología, los trastornos del movimiento y la enfermedad neuromuscular, la exploración es indispen­ sable. Quizá el epileptólogo académico no sufra dema- siado si olvida cómo explorar pacientes, hasta que en- frente el reto de defender su dignidad al trabajar en un servicio hospitalario. El uso apropiado de la entrevista clínica y la explo- ración física es dirigir y utilizar la tecnología hasta su máximo potencial para resolver problemas al servicio de la atención del paciente. El neurólogo clínico eficiente conoce las capacidades de la tecnología y sabe cómo explotarla para responder una pregunta. La anamnesis y la exploración física generan la pregunta. Sin la explora- ción y la correlación clínica la tecnología es ciega, como lo demuestran varios ejemplos recientes de la vida real. No es conveniente obtener imágenes de la columna lum- bosacra cuando existe un problema de debilidad en las piernas si la exploración revela debilidad en la cintura escapular. No resulta beneficioso solicitar imágenes de la columna lumbosacra cuando hay hipoestesia en una pierna y la exploración revela pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en una pierna e hiperreflexia en la otra. No es conveniente solicitar una secuenciación de siguiente generación en un síndrome de cintura esca- pular cuando la exploración física revela un síndrome escapulofibular. No es útil solicitar una EMG cuando la exploración revela una paraparesia espástica. Uno no ix

E

de Robert Wartenberg, Sir Gordon Holmes se lamen- taba: «En los años recientes ha existido una tendencia creciente a depender cada vez más y más de los méto- dos de laboratorio, mecánicos y de otros tipos para la valoración de los pacientes que sufren síntomas de algún trastorno nervioso, a expensas de la observación clínica cuidadosa» (1). En su introducción del mismo libro, Wartenberg dedicó cinco páginas a una sección titulada Clinic versus Laboratory (Clínica frente a laboratorio), en la que observaba: «Existe una tendencia creciente y lamentable a sobrecargar el diagnóstico neurológico con procedimientos mecánicos, técnicos y de laboratorio, y sobrevalorar su importancia… El arte de diagnosticar con los ojos, los oídos y la punta de los dedos está cons- tantemente perdiendo terreno». Parte de la tecnología contra la cual advertía Wartenberg incluía el electroen- cefalograma y la neumoencefalografía, la mielografía, la electromiografía (EMG) y la cronaximetría. Wartenberg citaba a Moritz Romberg, quien escribió sobre «el gran objetivo que debemos tratar de alcanzar, la emancipa- ción de la ciencia médica de los entramados de meros tecnicismos mecánicos». Romberg escribió esto en 1840. Estos clínicos pioneros no podían vislumbrar la tecnología actual, y los clínicos de hoy sin duda obser- van igualmente impresionados la tecnología que está por venir, si se asume que la humanidad sobrevivirá para verla. Los autores, a lo largo de su carrera, han sido testigos de la evolución desde los escáneres cerebrales con radioisóto- pos, la neumoencefalografía y el análisis cromosómico hasta la resonancia magnética (RM) 3T, los escáneres con tomografía por emisión de positrones y la secuencia- ción de siguiente generación. Sin embargo, la exploración neurológica ha sido un ancla a lo largo de la evolución de esta tecnología. El encuentro clínico ha provisto el fun- damento sobre el cual se construye todo lo demás. Sin él, toda esta tecnología maravillosa pudiera no haber esca- pado del laboratorio. La exploración física también ha evolucionado en cierto grado. Hemos aprendido que ciertas cosas no son muy útiles, como las pruebas de provocación para el síndrome de salida torácica, mientras que otros ele- mentos son más útiles que lo que se pensó alguna vez, como las pruebas olfatorias, puesto que quedó claro que los defectos olfatorios pueden revelar trastornos neuro- degenerativos. Algunos elementos quedaron aparta-

SAMPLE