DeJong. Exploración neurológica

CAPÍTULO 36  |  Localización sensorial

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dedo fue el que se tocaron. Los pacientes con pérdida sensorial funcional utilizan el dedo correcto, pero tienen dificultad para llegar a la nariz. El movimiento impreciso de la mano antes de alcanzar la nariz sugiere tendencias histriónicas. En la prueba de búsqueda, los pacientes sostienen la mano afectada en el aire y la buscan con la mano sana. En una pérdida no orgánica, es posible que esta tarea pueda realizarse fácilmente, pero con una pér- dida propioceptiva auténtica el desempeño es malo con cualquiera de las dos manos. Los cambios sensoriales a lo largo de la línea media pueden aportar indicios útiles. En el tronco, la pérdida sensorial orgánica típicamente se detiene poco antes de la línea media por efecto de la superposición desde el lado opuesto, mientras que la limitación a la línea media sugiere un proceso no orgánico. En la pérdida sensorial psicógena, el cambio puede ocurrir abruptamente en la línea media e incluso rebasarla. Este hallazgo no es con- fiable en la cara debido a que existe menos superposición en la línea media, de tal modo que una pérdida senso- rial facial orgánica puede extenderse hasta ese límite. En la hemianestesia funcional, el cambio en la línea media puede incluir el pene, la vagina y el ano, hallazgo muy poco frecuente en las lesiones orgánicas. Incluso puede existir una limitación de la vibración en la línea media, de tal modo que la persona afectada refiere percibir una diferencia en cuanto a la intensidad de la vibración cuando el diapasón se coloca justo a la derecha o a la iz- quierda de la línea media sobre la mandíbula, el cráneo, el esternón o la sínfisis del pubis, cada uno de los cuales corresponde a una estructura ósea única, o al comparar los extremos mediales de las clavículas o los incisivos me- diales. En todas estas ubicaciones, la vibración se trans- mite hacia ambos lados, y los pacientes con hemianeste- sia orgánica no perciben ninguna diferencia con respecto a la vibración a lo largo de la línea media. La posibilidad de confiar en este signo no se ha validado; puede gene- rar errores. Otros signos que se mencionan como po- sibles marcadores de enfermedad no orgánica incluyen disociación entre la percepción de la estimulación con aguja y la temperatura, variación de una exploración a otra, antecedente de hipocondriasis, ganancia secunda- ria, pérdida sensorial con distribución no anatómica e hipoalgesia con límites cambiantes.

Con frecuencia, las descargas espontáneas a partir de la corteza parietal causan parestesias contralaterales que pueden constituir una crisis ictal sensorial focal o un aura sensorial que precede a una crisis motora jacksonia- na. Sólo en muy pocas ocasiones las descargas espontá- neas procedentes de la corteza parietal producen dolor. PÉRDIDA SENSORIAL NO ORGÁNICA (FUNCIONAL) Uno de los indicios evidentes de que la pérdida sensorial no es orgánica es la incapacidad para seguir cualquier tipo de distribución anatómica. La delimitación entre lo normal y lo anómalo ocurre con frecuencia en algún punto anatómico estratégico que carece de relevancia neurológica, como una articulación o un pliegue cutá- neo, lo que puede producir hallazgos tales como hipoes- tesia perimetral distal al codo, el carpo, el hombro, el tobillo o la rodilla. La pérdida sensorial facial funcional a menudo se detiene en la línea de implantación del pelo y en el ángulo de la mandíbula, una distribución sin re- lación anatómica. Un nivel sensorial espinal real en el tronco tiene una inclinación caudal de atrás hacia ade- lante, pero un nivel psicógeno puede ser perfectamente horizontal. La pérdida sensorial no orgánica puede ser muy diferente en las partes anterior y posterior. El concepto calcetín-guante se utiliza para descri- bir tanto una pérdida sensorial no orgánica como una neuropatía periférica. La clave para comprender este uso confuso es el tipo de calcetín. Cuando la pérdida senso- rial por una neuropatía periférica dependiente de la lon- gitud se extiende hasta casi al nivel de las rodillas, apa- rece también en las manos, lo que produce un defecto en una distribución en guante-calcetín; con una pérdida sensorial no orgánica, la alteración puede ser distal a los carpos y los tobillos: una distribución en guante-tobillo. En la pérdida sensorial funcional, el límite entre las regiones normal y anómala suele ser abrupto, estar bien delimitado, ser más discreto que en la pérdida sensorial orgánica, y variar de una exploración a otra, o incluso de un minuto a otro. Las respuestas son típicamente inconstantes. A pesar de la pérdida completa de sensi- bilidad cutánea, los pacientes puede tener estereognosia y grafestesia conservadas, o bien, si existe una pérdida completa del sentido de posición, pueden ser capaces de realizar movimientos hábiles o acciones delicadas sin di- ficultad y carecer de signo de Romberg. En las pruebas dedo-nariz, el clínico puede tocar uno de los dedos de la mano «anestésica» y solicitar a la persona bajo exa- men que se toque la nariz con ella. Las personas con pérdida sensorial exteroceptiva orgánica no sabrán qué

Es frecuente que se recurra a un subterfugio clínico para confirmar que una pérdida sensorial no es orgánica, tal como solicitar a la persona bajo examen que responda «sí» si percibe el estímulo y «no» si no lo percibe (prueba sí-no o toque-no toque). A menudo es posible confun- dir a la persona bajo examen y confirmar la ausencia de cambios orgánicos al revisar la sensación mientras las manos están en alguna posición extraña en que sea difícil indicar el lado al que pertenece cada una, como cruzarlas SAMPLE

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