DeJong. Exploración neurológica

SECCIÓN F  |  SISTEMA SENSORIAL

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Las lesiones parietales causan principalmente altera- ciones de la sensación discriminatoria. Puede requerirse una exploración detallada y crítica de las funciones sen- soriales para poder detectar lesiones en el lóbulo parie- tal. El umbral para los estímulos de dolor se incrementa muy poco en las lesiones parietales, si bien una punción puede percibirse menos aguda que en el lado normal; en las lesiones más profundas, el umbral muestra un aumento más definitivo. Existe una apreciación cualita- tiva del calor y el frío, pero se pierde la discriminación de variaciones leves de la temperatura, especialmente en los valores intermedios. Hay una ligera alteración de la percepción del tacto suave, pero la discriminación táctil y la localización pueden mostrar afectación profunda. Con frecuencia existe alteración grave del sentido de po- sición, que genera ataxia sensorial y seudoatetosis, pero la sensación vibratoria sólo rara vez se ve afectada (otra si- tuación de disociación entre la pérdida del sentido de vi- bración y la posición). La aestereognosia es común, pero puede ser necesario utilizar objetos pequeños y grandes para detectar el déficit. En ocasiones, la clave para de- terminar una afectación mínima es la lentitud para res- ponder cuando los objetos se colocan en la mano afec- tada, sin que exista lentitud en la mano contraria. Las pruebas bilaterales simultáneas para el sentido de la este- reognosia, con colocación de objetos idénticos en ambas manos, pueden ser útiles. La inatención sensorial o la ex- tinción son a menudo un hallazgo diagnóstico temprano e importante en las lesiones del lóbulo parietal ( v. caps. 10 y 35). Otros hallazgos potenciales incluyen abarog- nosia, agrafestesia, alteración de la discriminación entre dos puntos, autotopagnosia, anosognosia, o síndrome de Gerstmann. La habilidad para diferenciar dos estímulos cutáneos aplicados en el mismo lado del cuerpo, pero separados por un intervalo breve, también muestra alte- ración en las lesiones del lóbulo parietal.

emocionales espontáneas. La ataxia talámica se refiere a la falta de coordinación que puede desarrollarse por una lesión que afecta el tálamo, probablemente por la afectación del tracto dentadorrubrotalámico y las vías sensoriales ascendentes cuando entran en el tálamo. Los pacientes desarrollan hallazgos «cerebelares», pero éstos se relacionan con la pérdida sensorial (síndrome hemia- taxia-hipoestesia) y, en ocasiones, dolor. Además de la ataxia y el temblor, las lesiones talámicas pueden causar distonía, mioclonías y corea. Cuando afecta la mano, el trastorno se denomina «mano talámica» ( v. Enlace elec- trónico 36-1 ). Es más frecuente que el dolor de origen central se asocie con lesiones talámicas, pero en ocasiones puede derivar de la afectación de otras vías centrales del do- lor. La región posterior de la ínsula y el opérculo medial adyacente constituyen un área de recepción importante para el sistema espinotalámico y se han propuesto como una tercera región somatosensorial (S3) dedicada al pro- cesamiento de los impulsos espinotalámicos (cap. 32). El dolor central por una lesión en el opérculo parietal se ha denominado síndrome seudotalámico o dolor para- silviano. En ocasiones, la estimulación placentera, como la aplicación de una mano tibia sobre la piel en el lado afectado, puede acentuarse de forma significativa. Esta reacción excesiva se debe a una lesión talámica o a la li- beración de la función talámica del control cortical nor- mal por el daño en los centros superiores. Cada estímulo que actúa sobre el tálamo produce un efecto excesivo en la mitad anómala del cuerpo, especialmente en lo rela- cionado con el elemento afectivo, el carácter agradable o desagradable con que se aprecia. La afectación de las radiaciones sensoriales en el brazo posterior de la cápsula interna produce alteración variable y, en ocasiones, extensa de todos los tipos de sensación en el lado opuesto del cuerpo. Puesto que las fibras sensoriales se encuentran íntimamente unidas, la pérdida sensorial es más grave que con las lesiones cor- ticales aisladas. Los cambios son similares a los que ocu- rren tras una lesión talámica, pero el dolor es raro. Las lesiones de la corteza parietal rara vez producen pérdida completa de la sensación, pero existe un incre- mento del umbral para las sensaciones tanto exterocep- tivas como propioceptivas en el lado opuesto del cuerpo. La sensación frecuentemente se altera en mayor medida en las extremidades superiores que en las inferiores. Las porciones distales de las extremidades se afectan más que las proximales, con una transición gradual hacia una percepción normal al aproximarse al hombro y la cadera. La afectación de la mano y la cara es común, por efecto de su extensa representación cortical. Las lesiones leves pueden producir déficits restringidos que simulan una enfermedad de nervio periférico o radicular.

En una serie de 20 pacientes con accidente cere- brovascular limitado al lóbulo parietal, se identificaron tres síndromes sensoriales principales: (a) un síndrome sensorial seudotalámico, que consistía en alteraciones fa- ciobraquiocrural de la sensación elemental (tacto, dolor, temperatura, vibración) por una lesión que afectaba la corteza parietal inferior-anterior, el opérculo parietal, la región posterior de la ínsula y la sustancia blanca sub- yacente; (b) un síndrome sensorial cortical que consis- tía en la pérdida aislada de la sensación discriminatoria (estereognosia, grafestesia, sentido de la posición) con afectación de una o dos partes del cuerpo por una lesión en la región superior-posterior de la corteza parietal; y (c) un síndrome atípico con pérdida sensorial que afecta- ba todas las modalidades de la sensación en distribución parcial, probablemente una variante de los otros dos sín- dromes sensoriales. SAMPLE