DeJong. Exploración neurológica

C A P Í T U L O 36

Localización sensorial

L

el tracto espinotalámico lateral, con conservación de las vías del tacto ligero que discurren por la línea media en el lemnisco medial. Una causa clásica, pero no común, de pérdida sensorial disociada es la siringomielia. Afecta las fibras sensoriales de dolor y temperatura que se de- cusan en la comisura anterior. Las fibras sensoriales para el tacto ligero que discurren en las columnas posteriores están muy alejadas de la ubicación de la enfermedad y permanecen intactas. Como consecuencia, de forma tí- pica la siringomielia causa pérdida sensorial al dolor y la temperatura, con conservación del tacto ligero. Un acci- dente cerebrovascular en el territorio de la arteria espinal anterior es otro ejemplo de pérdida sensorial disociada. El infarto afecta los dos tercios anteriores de la médula y respeta las columnas posteriores, que son irrigadas por las arterias espinales posteriores. Los pacientes presentan déficits motores significativos e intensa pérdida senso- rial al dolor y la temperatura, pero la sensibilidad al tac- to, la presión, la posición y la vibración es normal. Los pacientes con síndrome de Brown-Séquard tienen una disociación extrema de modalidades, con pérdida de la percepción del dolor y temperatura en un hemicuerpo y pérdida de la sensibilidad al tacto, la presión, la posi- ción y la vibración en el otro. En contraste, los procesos patológicos que afectan un tronco nervioso o una raíz espinal periféricos tienden a involucrar a todas las fibras sensoriales que viajan en ese nervio o raíz. La pérdida sensorial involucra a todas las modalidades, pero no necesariamente en el mismo grado. En ocasiones, las polineuropatías generalizadas tienen predilección por fibras grandes o pequeñas, y pueden causar afectación diferencial del dolor y la tempe- ratura, en contraste con el tacto y la presión. Estas neu- ropatías no son frecuentes, y tienden a ser generaliza- das. Cuando existe una disociación sensorial intensa que afecta una región corporal, la enfermedad casi siempre se ubica en el SNC, específicamente en las regiones en las que las distintas vías sensoriales discurren por ubicacio- nes muy separadas. La otra consideración al identificar la causa de la pérdida sensorial, además de las modalidades afectadas,

a disminución o pérdida de la sensación pue- den ocurrir por lesiones que afectan los ner- vios periféricos, las raíces nerviosas, la médula

espinal, el tronco del encéfalo o los centros cerebrales superiores, al igual que muchas sensaciones anómalas, como dolor o parestesias. La localización depende del patrón y la distribución de la anomalía sensorial. Las modalidades primarias pueden verse alteradas por la enfermedad que afecta el nervio periférico, la raíz espinal o las vías sensoriales en el sistema nervioso central (SNC). Cuando las modalidades primarias son normales en una región corporal específica, pero existen alteraciones de las modalidades corticales, la responsa- ble puede ser una lesión en el lóbulo parietal. Cuando hay mayor afectación de algunas modalidades primarias que de otras, se dice que la pérdida sensorial es «diso- ciada». Las vías que conducen los impulsos de dolor y temperatura (los tractos espinotalámicos) discurren por una localización distinta a las que transmiten el tacto, la presión, la posición y la vibración (columnas poste- riores, funículo posterolateral y lemnisco medial). Tras distribuirse en sentido divergente gran parte de su tra- yecto central, las vías sensoriales convergen una vez más a medida que se aproximan al tálamo, y se mantienen juntas en las proyecciones talamocorticales. Cuando las vías están muy cercanas, como en un nervio periférico, una raíz espinal o el tálamo, los procesos patológicos tienden a afectar todas las modalidades primarias casi con la misma intensidad. Cuando las vías se encuentran distantes entre sí, como en la médula espinal y el tron- co del encéfalo, un proceso patológico puede afectar un tipo de sensación y no otra, lo que produce pérdida sen- sorial disociada. Un ejemplo común de pérdida sensorial disociada ocurre en el accidente cerebrovascular bulbar lateral, o síndrome de Wallenberg. Existe un patrón muy característico de pérdida sensorial, que sólo afecta el do- lor y la temperatura, pero respeta completamente el tac- to ligero. La pérdida de la percepción del dolor y la tem- peratura afecta la cara ipsolateral, como consecuencia de la afectación del tracto espinal del nervio craneal V, y el hemicuerpo contralateral, debido al daño que sufre

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