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Abordaje pararrotuliano medial

Abordaje pararrotuliano medial

El abordaje pararrotuliano medial 3,4 es el más eficaz de la rodilla. Extendido en toda su longitud permite un exce lente acceso a la mayoría de las estructuras. Se pueden uti lizar partes de la incisión para acceder al fondo de saco suprarrotuliano, la rótula y el lado medial de la articula ción. Cuando se utiliza una incisión cutánea longitudinal recta en la línea media junto con un abordaje capsular pararrotuliano medial, la incisión ofrece una exposición lo suficientemente amplia para la artroplastia total de rodilla. Se han descrito abordajes mínimamente invasivos para la inserción de prótesis totales de rodilla sin luxación de la rótula. 5 Estos abordajes pueden reducir en gran medida el daño causado al mecanismo extensor debido a la cirugía y disminuir la cantidad de cicatrices posoperatorias que se producen en el fondo de saco suprarrotuliano; sin embargo, limitan la visualización del fémur distal, lo que dificulta la colocación precisa de los implantes. La obtención de imá genes adicionales, en especial en la cirugía asistida por ordenador, puede ser útil si se utilizan estos abordajes para la sustitución total de la rodilla. 6,7 Las indicaciones del abordaje pararrotuliano medial incluyen las siguientes: ■ Remplazo total de rodilla 8-18 ■ Sinovectomía 19,20 ■ Reconstrucciones ligamentosas ■ Patelectomía ■ Drenaje de la articulación de la rodilla en casos de septicemia ■ Reducción abierta y fijación interna de fracturas distales del fémur cuando se va a utilizar una placa medial ( véase también cap. 9) La meniscectomía medial, la extirpación de cuerpos libres y la reconstrucción del ligamento cruzado se realizan casi siempre por vía artroscópica. Posición del paciente Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa quirúr gica. El abordaje puede realizarse con o sin un torniquete. 21,22 Operar sin torniquete enlentece el abordaje quirúrgico, pero los puntos de sangrado son fáciles de localizar en la disec ción quirúrgica superficial. Si utiliza un torniquete, deberá retirarlo antes de cerrar la herida para permitirle obtener la hemostasia de la misma. Si emplea el torniquete, de sangre la pierna con un vendaje compresivo o mediante la elevación de la extremidad durante 1 min, y luego infle el torniquete (fig. 10-9). Coloque un saco de arena sobre la mesa de manera que el talón se apoye cuando la rodilla esté flexionada a 90 grados. Este soporte ayudará a mantener la rodilla en posición flexionada durante la intervención de sustitu ción articular. Sitúe un soporte de mesa en la parte exte rior de la parte superior del muslo para evitar que la pierna caiga en abducción cuando la rodilla esté flexionada. Puntos de referencia Palpe la rótula. Baje los dedos hasta el ligamento rotuliano ( ligamentum patellae ), que se extiende desde el borde infe rior de la rótula y puede palparse hasta su inserción en el tubérculo tibial. Incisión Realice una incisión longitudinal recta en la línea media, que se extienda desde un punto situado 5 cm por encima del polo superior de la rótula hasta por debajo del nivel del tubérculo tibial (fig. 10-10). Plano internervioso En este abordaje no existe un plano internervioso, incluso cuando la incisión se extiende en dirección superior hacia el plano intermuscular entre los músculos vasto medial y recto femoral. Dado que estos músculos están inervados por el nervio femoral muy cerca de esta disección, el plano intermuscular es seguro para la cirugía de la rodilla. Disección quirúrgica superficial Divida los tejidos subcutáneos en la línea de la incisión cutánea, a fin de asegurar la hemostasia. Desarrolle un col gajo de piel medial para exponer el tendón del cuádriceps, el borde medial de la rótula y el borde medial del tendón rotuliano. Entre en la articulación mediante una incisión a través de la cápsula articular. Comience por el lado medial de la rótula, con cuidado de dejar un manguito de tejido capsular medial a la rótula y lateral al músculo cuádriceps para facilitar el cierre. Divida el tendón del cuádriceps en la línea media para entrar en el fondo de saco suprarrotu liano. Por último, complete la incisión capsular al dividir el tejido fibroso sobre la cara medial del tendón rotuliano. Es casi seguro que la incisión capsular también cortará la membrana sinovial, ya que la cápsula y la membrana sino vial están íntimamente relacionadas. Retraiga la almohadilla de grasa, o extiéndala, según los requisitos de exposición. Al acercarse a la línea articular, debe tener cuidado de no dañar la inserción anterior del menisco medial, a menos que el abordaje se utilice para la cirugía de sustitución articular (figs. 10-11 y 10-12). Disección quirúrgica profunda Si el abordaje se va a utilizar para la reconstrucción de una fractura del cóndilo femoral medial, retraiga la rótula en sentido lateral y el borde de corte de la cápsula articular de la rodilla en el medial para exponer los aspectos anterior y medial del cóndilo. Si el abordaje se va a emplear para el remplazo total de la articulación, disloque la rótula en dirección lateral y gírela SAMPLE