Crees. MW de Terapéutica Médica, 36ed

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Capítulo 4 • Cardiopatía isquémica

• Todos los pacientes deben recibir tratamiento para la prevención de la NIC: la hidrata- ción oral, la hidratación i.v., los diuréticos i.v. mantenidos y el tratamiento con estatinas han demostrado ser beneficiosos. • Se recomienda un bolo de 3ml/kg de solución salina normal al menos 6h antes del procedimiento, con una velocidad de infusión continua de 1ml/kg hasta que empieza el procedimiento. • La N- acetil-l-cisteína no ofrece ventaja alguna sobre la hidratación simple para la pre- vención de la NIC. • El National Cardiovascular Data Registry Acute Kidney Injury (NCDR AKI) Risk Mo- del es un instrumento riguroso para la estratificación del riesgo de lesión renal aguda y la necesidad de hemodiálisis tras el cateterismo cardíaco (tabla 4-7). 11 ■ Angiografía coronaria por TC • Es una técnica no invasiva que se usa para establecer un diagnóstico de EAC. Al igual que la angiografía cardíaca, expone al paciente a la radiación y al material de contraste. • Usa imágenes de TC con contraste en fase arterial para evaluar la estenosis coronaria. Cuando se dispone de él, un programa informático puede calcular la hemodinámica intracoronaria relativa a la FFR. • La TC tiene un valor predictivo negativo elevado, por lo que se adapta mejor a pacientes sintomáticos con una probabilidad baja de EAC, como pacientes con ingresos repetidos en urgencias por dolor torácico o pacientes con resultados dudosos en las pruebas de esfuerzo. • Los resultados de estudios clínicos como PROMISE y SCOT-HEART sugieren que la TC no ofrece ventajas sobre la prueba de esfuerzo funcional (p. ej., imagen de perfusión miocár- dica [MPI]) para predecir la aparición de episodios cardiovasculares adversos importantes en • Debido a la reducida calidad del estudio, no es útil en pacientes con una calcificación co- ronaria extensa (p. ej., ancianos o pacientes con nefropatía crónica), endoprótesis ( stents ) coronarias o vasos de pequeño calibre. TRATAMIENTO ■ El principal objetivo del tratamiento es reducir los síntomas. ■ Se consigue una reducción absoluta de la incidencia de IM o muerte por causa cardíaca en pacientes con cardiopatía isquémica estable principalmente mediante tratamiento médico y no revascularización. ■ Se puede emplear una combinación de modificaciones en el estilo de vida, tratamiento mé- dico y revascularización coronaria. En la figura 4-1 se muestra una estrategia recomendada para la valoración y el tratamiento del paciente con angina estable. ■ El tratamiento médico intenta mejorar la oxigenación del miocardio, reducir el consumo miocárdico de oxígeno, controlar los factores agravantes (p. ej., anemia) y limitar el desa- rrollo de enfermedad ateroesclerótica. ■ El tratamiento médico suele bastar para controlar los síntomas anginosos en la angina estable crónica. Fármacos ■ Tratamiento antisquemia • Los antagonistas adrenérgicos b (tabla 4-8) controlan los síntomas anginosos al reducir la frecuencia cardíaca y el trabajo miocárdico, lo que reduce el consumo miocárdico de oxígeno. • Se deben evitar los bloqueantes b con actividad simpaticomimética intrínseca. • Se puede ajustar la dosis hasta conseguir una frecuencia cardíaca en reposo de 50-60lpm. • Se usarán con precaución o se evitarán los bloqueantes b en pacientes con broncoes- pasmo activo, bloqueo auriculoventricular (AV), bradicardia en reposo o insuficiencia cardíaca mal compensada. • Los antagonistas del calcio (bloqueantes de los canales de calcio) se pueden usar con bloqueantes b o en lugar de éstos cuando existen contraindicaciones o efectos adversos, como fármacos de segunda línea (tabla 4-9). SAMPLE pacientes con un riesgo intermedio de cardiopatía isquémica. 12,13 • Puede ayudar a identificar anomalías congénitas de las coronarias.