Council. Guía de procedimientos estéticos_1ed

234 Capítulo 11

momento se puede visualizar el gran nervio auricular, y toda disección debe ser superficial a esta estructura. La disección debe proceder inferior y anterior dentro de este plano a la unión del lóbulo. El colgajo de piel anterior se eleva ahora del mismo modo. Una retracción adecuada y una contra-tracción asistida son esenciales para lograr esto de modo eficiente. El colgajo de piel debe elevarse en forma anterior, más allá de una línea que une el canto lateral y el ángulo de la mandíbula. En la parte inferior, esta bolsa subcutánea se conecta con la bolsa posauricu- lar previamente disecada (figura 11.10B). Si ya se ha realizado una disección submentoniana, la disección procede en forma anterior para conectar las bolsas de disección submentoniana y posauricular. Ahora debe lograrse una hemostasia meticulosa con un electrocauterio bipolar. Cuando el colgajo de piel está levantado por completo, se visualiza el SMAS subyacente, que puede ser manipulado. Existen múltiples técnicas para manipular el SMAS. 13 Imbricación/plicatura del sistema músculo-aponeurótico superficial Una técnica sencilla pero efectiva de elevar y estirar el SMAS es la plicatura o imbricación. La plicatura del SMAS se realiza sujetando el SMAS anterior y elevándolo en un vector poste- rior-superior. El SMAS redundante se dobla sobre sí mismo y se asegura con múltiples suturas permanentes con 3-0, cerca de 1 cm anterior al trago. Se puede hacer una sutura corrida a través de la plicatura para evitar deformidades externas de contorno. Esta técnica es benéfica y no involucra cortar el SMAS o arriesgar las ramas del nervio facial. La imbricación del SMAS implica resecar la porción redundante del SMAS y unir los bordes opuestos mediante suturas en una forma similar (figura 11.10). Esto se llama también SMAS-ectomía, con escisión del SMAS redundante y reaproximación de los bordes cortados. Para aumentar el estiramiento del SMAS puede realizarse una disección del sub-SMAS anterior a la incisión del SMAS. Esto provee una mayor movilidad del colgajo del SMAS. La extensa disección anterior del SMAS puede producir el estiramiento más notable, y es necesaria para afectar el pliegue nasolabial y la parte media de la cara (figura 11.11). Este extenso estiramiento del plano profundo pone a las ramas del nervio facial en un riesgo más alto de lesión, y solo deben realizarlo cirujanos que se sientan cómodos con esta anatomía. Suturas en bolsa de tabaco para el estiramiento Se puede usar una técnica de suturas en bolsa de tabaco para estirar el SMAS. La primera técnica de este tipo fue descrita por Saylan en 1999, con las ventajas de una pequeña incisión preauricular y el uso de anestesia local sin sedación. 20 Esto involucra la colocación de dos sutu- ras concéntricas en bolsa de tabaco dentro del SMAS para proporcionar estiramiento. Las suturas se anclan primero al periostio del arco cigomático posterior. Se coloca entonces la primera sutura en bolsa de tabaco en un patrón en forma de U desde el arco cigomático inferiormente para agarrar el platisma superior. La segunda sutura se coloca a través del periostio del arco cigomático en múltiples puntos del SMAS y de la fascia parotídea tomados en una forma de O. Esto se asegura para estirar el SMAS. El SMAS redundante puede escindirse directamente después. En 2004, Brandy describió modificaciones a esta técnica para incluir una disección posauricular y un estiramiento orientado en forma más vertical. 21 Estas modificaciones permi- tieron una mejor capacidad de abordar la línea de las mejillas y el cuello superior. Estiramiento facial por medio de suspensión craneal con acceso mínimo El estiramiento facial por medio de suspensión craneal con acceso mínimo (MACS, por sus siglas en inglés) con cicatriz corta fue descrito por primera vez por Tonnard en 2007. 21 Este estiramiento involucra realizar una incisión preauricular que se extiende alrededor de la línea de cabello temporal. Se levanta entonces un colgajo subcutáneo en forma similar a las otras técnicas de ritidectomía ya descritas. Se colocan tres suturas en bolsa de tabaco separadas. En contraste con el estiramiento con sutura de bolsa de tabaco, estas suturas se anclan a la fascia temporal profunda en vez de al arco cigomático. Se coloca una sutura vertical en forma de U, seguida por una sutura oblicua en forma de O. Además de estas dos suturas en bolsa de tabaco, SAMPLE