Council. Guía de procedimientos estéticos_1ed

231

Procedimientos estéticos quirúrgicos mínimamente invasivos

o neuromoduladores inyectables. En contraste, otros pacientes pueden tener signos impor- tantes de envejecimiento facial que requieren un abordaje quirúrgico abierto más agresivo para lograr un resultado estético razonable. Es importante entender las metas específicas del paciente y su tolerancia al riesgo. En contraste con muchas técnicas mínimamente invasivas, los pacientes de ritidectomía pueden esperar un significativo tiempo de inactividad y debe discutirse el riesgo de graves complicaciones. Debe tomarse una historia médica minuciosa para cada paciente, incluyendo intervenciones previas, comorbilidades médicas que puedan ponerle en un riesgo más alto de complicaciones, y cualquier medicamento que pueda provocar un alto riesgo de sangrado. Los pacientes con trastornos médicos que puedan afectar la curación de la herida deben ser aconsejados, aunque la cirugía se realice. El fumar pone a los pacientes en alto riesgo de problemas de curación y necro- sis del colgajo de piel. Muchos cirujanos no realizan la ritidectomía en pacientes que fuman, y requerirán que el paciente se abstenga de consumir cualquier producto de nicotina en el periodo preoperatorio. 14 La exploración física debe incluir la evaluación de la apariencia facial general del paciente y la calidad de su piel. Debe prestarse atención específica al área de las mejillas y del área previa a estas, porque esta región se verá notablemente mejorada con la mayoría de las técnicas de riti- dectomía. También debe examinarse el cuello para determinar si el paciente se beneficiaría de una submentoplastia concurrente o un estiramiento directo del cuello. Los tejidos blandos de la parte media de la cara son difíciles de abordar con las técnicas de ritidectomía descritas en este capítulo, y así debe informársele al paciente. Los candidatos ideales para ritidectomía tienen una anatomía ósea bien proyectada y una adecuada elasticidad de la piel. En específico, los pacientes con pómulos prominentes y una barbilla bien proyectada quizá verán los mejores resultados. Aquellos pacientes que carecen de una adecuada anatomía ósea pueden ser candidatos para un aumento con implantes malares o de mentón de silicón. Es importante reconocer a estos pacien- tes en el preoperatorio, porque los resultados de solo reposicionar el tejido blando pueden ser menos que óptimos. Anatomía Es imperativo entender los planos tisulares de la cara para realizar una ritidectomía o un estira- miento facial seguro y efectivo. Las capas de la cara en la región de la glándula parótida incluyen la piel, la grasa subcutánea, el SMAS, la fascia parotídea y la glándula parótida. En un plano más profundo del masetero están el periostio y el hueso. Atravesando estas capas y fijando el periostio directamente a la piel están los ligamentos de retención facial, que incluyen a los ligamentos orbicular, cigomático y mandibular. 15 La liberación de estos ligamentos en el plano sub-SMAS pro- voca un aumento en la cantidad de estiramiento logrado. Estas capas se ilustran en la figura 11.8. Los nervios motores de la cara son profundos al plano SMAS. Viajan en forma posterior den- tro de la glándula parótida y encima del músculo masetero anterior a la glándula parótida. Las ramas mandibulares temporal y marginal corren el mayor riesgo de lesión, porque estos nervios salen de la glándula parótida más atrás y no tienen tantas ramas redundantes. En su recorrido, estos nervios se encuentran profundos al SMAS. La rama temporal atraviesa por arriba del arco cigomático, cerca de 1.5 a 2.0 cm preauricular y justo profundo al SMAS. También se puede aproximar la ubicación del nervio mediante la línea de Pitanguy, que se dibuja comenzando 5 mm inferior al trago y extendiéndola hacia arriba a un punto 1.5 cm superior a la extensión lateral de la ceja. 16 Estos nervios no deberían encontrarse con las técnicas conservadoras de disección de sub-SMAS descritas en este capítulo. Con técnicas más agresivas de disección de sub-SMAS, en particular las técnicas de plano profundo, hay un mayor riesgo de que estos nervios resulten lesionados, y debe tenerse el cuidado de identificar o bien evitar estas estructu- ras. El gran nervio auricular es el que se lastima conmás frecuencia en los procedimientos de riti- dectomía. 17 Este nervio provee de sensibilidad a la piel posauricular, la aurícula y el lóbulo. Yace en el plano sub-SMAS inmediato, superficial al músculo esternocleidomastoideo en la región posauricular. Debe tenerse cuidado al levantar el colgajo posterior de la piel para evitar trauma- tizar este nervio. SAMPLE