Cheng. MW Nefrología 4ed

318 Parte IX Trasplante renal • La azatioprina se convierte en 6-mercaptopurina, que funciona como un análogo de purina. • El metabolito activo del MMF, el AMF, inhibe la síntesis de purinas. • Ambos fármacos inhiben la replicación génica y la proliferación de linfocitos. • La azatioprina se prescribe en dosis de 1-2 mg/kg/día. Los efectos secundarios incluyen mielo- supresión (en particular con el uso concomitante de alopurinol), neoplasias y hepatotoxicidad (poco frecuente). • Por lo regular, el MMF se indica a dosis de 500-1000 mg dos veces al día; el AMF, a dosis de 360-720 mg dos veces al día. La vigilancia de sus concentraciones en sangre no es necesaria. • Los efectos adversos importantes incluyen diarrea, náuseas, reflujo gastroesofágico, mielosu- presión y aumento del riesgo de infección por citomegalovirus (CMV). Prevención de infecciones • Inmunizaciones. Se deben administrar las vacunas contra el neumococo, la hepatitis B y la varicela (en caso de seronegatividad) antes del trasplante. Las vacunas de virus vivos atenuados deben evitarse después del trasplante. Se recomienda la aplicación anual de la vacuna inacti- vada contra la influenza; en el capítulo 26 se ofrecen más detalles sobre las vacunas. • La profilaxis se administra según el protocolo de cada centro al momento del trasplante y en caso de aumento de la inmunosupresión (p. ej., tratamiento de rechazo). • La trimetoprima con sulfametoxazol previene las infecciones por Pneumocystis jiroveci y de vías urinarias. Las pautas más recientes recomiendan continuar la profilaxis durante 6-12 meses después del trasplante o el tratamiento de rechazo. • En los pacientes con alergia a las sulfamidas, es posible usar pentamidina, atovacuona o dapsona para la prevención de infecciones por P. jiroveci . Las recomendaciones de las guías no establecen alternativas específicas para la profilaxis de las infecciones de vías urinarias. • El valganciclovir previene la infección por CMV y se administra a los receptores y donantes seropositivos antes del trasplante. • El valganciclovir se prefiere debido a su biodisponibilidad oral y se recomienda durante 3-6 meses dependiendo del estado serológico del donante o receptor. • La candidosis bucofaríngea se previene con fluconazol, clotrimazol o suspensión de nistatina. Farmacología e interacciones farmacológicas • Se debe solicitar a los pacientes que notifiquen a su centro de trasplante cualquier cambio en los medicamentos que haya sido realizado por otros médicos para garantizar la ausencia de interacciones farmacológicas o efectos sobre la concentración de los fármacos inmunosupre- sores (tabla 28-2). • Las siguientes son interacciones frecuentes, pero no representan la lista completa. Un farma- céutico de trasplantes es un recurso invaluable para la instrucción del paciente, la dosificación adecuada de medicamentos y la evaluación de los perfiles de seguridad. • Tanto los ICN como los mTORi son metabolizados por los sistemas de enzimas microsó- micas del citocromo P-450 3A, por lo que existen múltiples interacciones farmacológicas potenciales que suponen un riesgo de toxicidad farmacológica o rechazo para los pacientes. ○ Fármacos que aumentan las concentraciones. Diltiazem, verapamilo, nicardipino, anti- micóticos azólicos, eritromicina, claritromicina. ○ Fármacos que disminuyen las concentraciones. Rifampicina, rifabutina, antiepilépticos (p. ej., fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), hierba de San Juan. • Los ICN aumentan la nefrotoxicidad de la anfotericina, los aminoglucósidos y los antiinfla- matorios no esteroideos; además, potencian los efectos hemodinámicos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA). • El uso de ciclosporina con inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (3-hidroxi-3-metil-glutaril- CoA reductasa) y derivados de los ácidos fíbrico y nicotínico aumenta el riesgo de miopatía. • Si se inicia febuxostat o alopurinol, la dosis de azatioprina debe reducirse un 25-50% o se debe evitar completamente el alopurinol. Debido a que estos medicamentos evitan el metabolismo de la azatioprina al inhibir la xantina-oxidasa, el riesgo de mielosupresión es significativo.