Cheng. MW Nefrología 4ed

Capítulo 28 Tratamiento del paciente con trasplante renal 317 • Las formulaciones de ciclosporina incluyen Sandimmune ® (dependiente de la bilis para su absorción), la presentación en microemulsión (Neoral ® ) y el genérico (Gengraf ® ). ○ Las formulaciones no son intercambiables; si se realizan cambios, es necesaria la vigilancia estrecha de las concentraciones del fármaco y el ajuste de dosis según la necesidad. ○ Por lo regular, la dosis inicial es de 6-8 mg/kg/día dividida dos veces al día, con disminu- ción gradual para lograr concentraciones de mantenimiento mínimas de 75-200 ng/mL y máximas de 400-600 ng/mL. • La formulación de tacrólimus Prograf ® (genérico disponible) se administra dos veces al día; las formulaciones Astagraf XL ® y Envarsus XR ® se administran solo una vez al día. ○ Al igual que con la ciclosporina, un cambio de formulación requiere la vigilancia de la concentración del fármaco y la función del aloinjerto. ○ La dosis inicial de Prograf ® es de 0.15-0.3 mg/kg/día dividida en dos tomas al día, con dismi- nución gradual de la dosis hasta lograr valores mínimos de mantenimiento de 3-10 ng/mL. ○ Para el cambio de Prograf ® (liberación inmediata) a Astagraf XL ® (liberación prolongada), el tratamiento se inicia en proporción 1:1 utilizando la dosis diaria total una vez al día. ○ Para el cambio de Prograf ® (liberación inmediata) a Envarsus XR ® (liberación prolongada), el tratamiento se inicia con el 70-80% de la dosis diaria total una vez al día. 1 • La administración intravenosa (i.v.) de ICN no suele indicarse, ya que el tacrólimus se absorbe fácilmente y puede administrarse a través de una sonda nasogástrica o por vía sublingual. • Para los pacientes que reciben ciclosporina, el cambio temporal a tacrólimus es preferible a la administración i.v. • El cambio de vía de administración oral a sublingual debe realizarse con una reducción de la dosis del 50% en los pacientes con concentraciones objetivo estables de tacrólimus. Bloqueadores selectivos de la coestimulación de linfocitos T • El belatacept es una proteína de fusión que actúa como un bloqueador selectivo de la coesti- mulación de linfocitos T al unirse a los receptores CD80 y CD86 de las células presentadoras de antígenos (CPA) e impide la interacción mediada por CD28 entre las CPA y los linfoci- tos T que se requiere para la activación de estos últimos. • Este fármaco solo debe utilizarse en pacientes adultos con trasplante renal que sean seropositi- vos al virus de Epstein-Barr (VEB), pues el riesgo de ELP aumenta en pacientes seronegativos al VEB que reciben belatacept. 2 • La prescripción del belatacept se realiza en dos fases, una inicial y otra de mantenimiento, y se dosifica de la siguiente manera: ○ Fase inicial. 10 mg/kg en el primer y el quinto días, seguidos de 10 mg/kg al final de la segunda, la cuarta y la decimosegunda semanas posteriores al trasplante. 3 ○ Fase de mantenimiento. 5 mg/kg cada 4 semanas; iniciar al final de la decimosexta semana. • Los efectos secundarios incluyen infecciones víricas y ELP. Inhibidores de la diana en mamíferos de la rapamicina • El sirólimus y everólimus son mTORi. • Inhiben la proliferación de los linfocitos T mediada por citocinas y factores de crecimiento. • Los efectos adversos incluyen potenciación de la nefrotoxicidad inducida por dosis están- dar de los ICN, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, anemia, trombocitopenia, leucopenia, cicatrización deficiente de heridas, proteinuria, neumonía intersticial, úlceras bucales, acné, derrames pericárdico y pleural (infrecuente). 4 • Los efectos secundarios del everólimus y el sirólimus son similares. • El sirólimus generalmente se dosifica en 2-4 mg al día y se ajusta hasta obtener concentracio- nes mínimas objetivo de entre 5 y 10 ng/mL. • El everólimus se inicia con 1 mg dos veces al día o 0.75 mg dos veces al día si el paciente tam- bién toma ciclosporina; se titula a concentraciones objetivo de 5-10 ng/mL en pacientes que no reciben ICN o de 3-8 ng/mL en pacientes con ICN. Antimetabolitos • Incluyen la azatioprina, el micofenolato de mofetilo (MMF) y el ácido micofenólico (AMF).