Cheng. MW Nefrología 4ed

Capítulo 28 Tratamiento del paciente con trasplante renal

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TABLA 28-1

TERAPIAS CON ANTICUERPOS

Policlonales

Monoclonales

Fármaco

Globulina

Basiliximab Alemtuzumab Rituximab

antitimocítica

Objetivo

Múltiples Inducción Rechazo

CD25

CD52

CD20

Indicación

Inducción

Inducción Rechazo Moderados

Inducción Rechazo Moderados

Efectos adversos Moderados

Leves

Vigilancia Linfopenia

HC

Ninguno

HC

HC

Sí

No

Sí

Sí (linfocitos B)

HC , hemograma completo.

del rechazo agudo mediado por anticuerpos, ciertas enfermedades recurrentes (p. ej., glo- merulonefritis membranosa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria) y para la enfermedad linfoproliferativa CD20 + postrasplante (ELP).

I NMUNOSUPRES I ÓN DE MANT EN I M I ENTO

• Los fármacos inmunosupresores disponibles para la terapia de mantenimiento incluyen los glucocorticoides, los inhibidores de la calcineurina (ICN), los bloqueadores selectivos de la coestimulación de los linfocitos T, los antimetabolitos y los inhibidores de la diana en mamíferos de la rapamicina (mTORi, mechanistic target of rapamycin inhibitors ) (fig. 28-1). • Debido a los diferentes mecanismos de acción y a las toxicidades renal y extrarrenal de cada fármaco, el tratamiento combinado se utiliza para lograr el efecto inmunosupresor deseado al tiempo que se llevan al mínimo los efectos secundarios (fig. 28-2). Glucocorticoides (prednisona, prednisolona) • Los glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios que inhiben la producción de citocinas y quimiocinas e inducen linfopenia. • Los efectos secundarios no deseados incluyen el desarrollo de diabetes mellitus postrasplante (DMPT), osteopatía, cicatrización deficiente de heridas, infecciones, cataratas, equimosis, dislipidemia, efectos psicopatológicos y miopatía esteroidea. • La dosis de mantenimiento suele ser de 5 mg de prednisona hasta el día 30 postrasplante. • Algunos centros ofrecen protocolos libres o con dosis mínimas de esteroides; sin embargo, las tasas de rechazo son más altas y la falta de datos sobre los resultados a largo plazo limita la aceptación general de estos esquemas. • Por lo regular, las dosis altas de esteroides o dosis de estrés no son necesarias para cirugías o enfermedades habituales, pues solo aumentan el riesgo de infección, cicatrización deficiente de la herida o hiperglucemia. Inhibidores de la calcineurina • La ciclosporina y el tacrólimus son los dos tipos de ICN que se emplean. • Al inhibir la calcineurina, estos fármacos evitan la expresión del gen codificador de citocinas y la posterior activación de los linfocitos T ( véase fig. 28-1). • Los efectos secundarios de la ciclosporina y el tacrólimus son similares e incluyen vasocons- tricción renal, desarrollo de fibrosis intersticial crónica, hipertensión, hipercalemia, hipo- magnesemia, hiperuricemia y riesgo de microangiopatía trombótica inducida por fármacos. • El uso de ciclosporina se asocia con hirsutismo, hiperlipidemia, hipertensión e hiperpla- sia gingival. • El tacrólimus es más neurotóxico y diabetogénico que la ciclosporina.