Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

|  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS

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trar una respuesta de la Tg incluso cuando la cifra sérica basal es menor de 1 ng/mL. Una Tg estimulada mayor de 2 ng/mL debe provocar el estudio con imágenes lo antes posible para localizar el sitio de la enfermedad recurrente. Esta prueba se recomienda en intervalos regulares en pacientes con riesgo alto. Los pacientes con riesgo bajo y sin evidencias bioquímicas ni estructurales de recurrencia, y aquéllos con riesgo de recurrencia intermedio y estimulación repetida con Tg sérica baja, pueden seguirse mediante la medición de los niveles séricos de Tg sin estimulación. La medición sistemática del nivel de Tg estimulada no se recomienda en pacientes que no se sometieron a una ablación con yodo radioactivo. b. La ecografía del cuello se hace a los 6 a 12 meses del tratamiento inicial para evaluar el lecho quirúgico tiroideo y la linfadenopatía cervical central y lateral. Está indicada la biopsia de los ganglios linfáticos de aspecto anómalo mayores de 8 mm a 10 mm. La ecografía sistemática posterior del cuello se realiza cada año, aunque este intervalo puede modificarse de acuerdo con el riesgo de recurrencia y la respuesta al tratamiento. c. El estudio corporal completo con 131 I (ECC) puede efectuarse junto con la TSH recombinante humana para buscar áreas focales de captación de yodo que correlacionen con la existencia de la enfermedad metastásica. Esta prueba suele reservarse para pacientes con riesgo de recurrencia intermedio o alto, o cuando la Tg estimulada esté elevada, porque sugiere recurrencia de la enfer- medad. Por lo general, no es útil en pacientes que no se sometieron a ablación con yodo radioactivo, ya que se demostrará la captación del remanente ti- roideo. d. La TC o RM del cuello y el tórax son útiles en la detección de linfadenopatías que no se visualizan bien con la sonografía, como en el caso de los ganglios cervicales posteriores o mediastínicos. e. Se recomienda el estudio con 18 FDG-TEP en pacientes con sospecha de recurrencia en los cuales las imágenes de 131 I no revelan tumor. Es más útil en pacientes con riesgo alto de recurrencia o con los subtipos histológicos de escasa diferenciación o agresivos. Los tumores con escasa diferenciación que perdieron su capacidad de concentrar el yodo pueden captar la 18 FDG y por tanto demos- trarse en imágenes con TEP. 6. Se produce recaída de la enfermedad en cerca del 12% de los pacientes. Los tumores que no son tratables mediante la combinación de cirugía, tratamiento con tiroxina y dosis repetidas de 131 I responden de manera deficiente a la RT con rayo externo y al tratamiento sistémico. Los inhibidores de la tirosina cinasa co- mo lenvatinib y sorafenib mostraron eficacia en la enfermedad metastásica. El vemurafenib o el dabrafenib pueden usarse en el cáncer tiroideo papilar con el BRAF mutado. F. Tratamiento de otras formas de cáncer tiroideo 1. Medular a. La planificación preoperatoria con medición de la calcitonina sérica y el CEA se hace en la medida que ambos sirven como marcadores tumorales iniciales. La valoración de la mutación RET también se recomienda, con determinación de las metanefrinas plasmáticas para la evaluación preoperato- ria del FCC en los pacientes con mutación conocida del RET o en quienes se desconoce el estado del RET . b. Cirugía . Se recomienda la tiroidectomía total en todos los casos de carcinoma tiroideo medular. Se realizan disecciones del cuello central y laterales en el caso de una enfermedad ganglionar metastásica conocida. Si las disecciones del cuello central y laterales deben realizarse en pacientes sin enfermedad ganglio- nar conocida o no, es un tema que todavía genera controversias. En el postoperatorio, la tiroxina está indicada para restituir la función ti- roidea, pero la supresión de la TSH no es útil para suprimir el crecimiento tu- moral como en los cánceres foliculares ya descritos. De manera similar, no hay un papel para el yodo radioactivo. AMPLE