Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

|  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS

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mostradas por biopsia, está indicada la disección terapéutica. Sin embargo, la disección cervical radical de rutina o lateral radical modificada no mejoran la tasa de supervivencia ni de recurrencia, excepto en el carcinoma medular, y es una causa que incrementa la tasa de complicaciones mayores. b. Complicaciones. Las principales complicaciones de la tiroidectomía son el hipoparatiroidismo y la parálisis de las cuerdas vocales; es raro que el paciente fallezca. Entre el 5% al 30% de los pacientes a los que se realiza una tiroi- dectomía subtotal se observan combinaciones de estos problemas y otras complicaciones; la incidencia se duplica o triplica si se añade la disección cervical al procedimiento. 2. La estratificación del riesgo para determinar la probabilidad de recurrencia de la enfermedad es esencial después de la cirugía, ya que contribuye a decidir el tratamiento posterior más apropiado y la frecuencia con que debe efectuarse la vigilancia. a. El bajo riesgo de recurrencia incluye los tumores intratiroideos menores de 4 cm, sin metástasis locales ni distantes (con excepción del compromiso ganglionar linfático cervical de escaso volumen), en el cual todos los tumores macroscópicos han sido resecados y el tumor no muestra un subtipo histoló- gico agresivo. Los tumores que pertenecen a esta categoría tienen un riesgo de recurrencia del 1% al 10%. b. El riesgo intermedio de recurrencia incluye tumores menores de 4 cm con histología agresiva (células elevadas, en forma de clavos, columnares), invasión vascular o extensión extratiroidea mínima. La presencia de más de cinco gan- glios linfáticos con un tamaño menor de 3 cm representa también un riesgo intermedio de recurrencia. Los tumores que pertenecen a esta categoría tienen un riesgo de recurrencia de alrededor del 15% al 30%. c. El alto riesgo de recurrencia incluye los tumores mayores de 4 cm, con exten- sión extratiroidea macroscópica, resección incompleta conocida, metástasis distantes o una carga de ganglios linfáticos grande ( > 3 cm). Los tumores de esta categoría tienen un riesgo de recurrencia del 40% al 70%. 3. Yodo radioactivo. Se desconoce la utilidad real del 131 I, y resulta algo difícil de determinar porque se ha estado administrando este isótopo a los pacientes con cáncer tiroideo como parte del tratamiento habitual durante muchos años. A la luz de la evidencia emergente de mejoras mínimas en la muerte específica de la enfermedad, así como de las tasas de recurrencia con el uso del 131 I en los tumo- res de bajo riesgo, las autoridades comenzaron a recomendar el uso restringido de éste y para preservar su uso en aquellos pacientes que se encuentran en un riesgo alto de recurrencia. a. Indicaciones y dosis recomendadas de 131 I. (1) Por lo general, los tumores designados como de bajo riesgo de recurren- cia no requieren tratamiento con 131 I. Si a pesar de ello se prescribe, se recomienda la dosis ablativa más baja, con actividad de 30 mCi a 50 mCi. (2) Los tumores que se designan como de riesgo intermedio de recurrencia exhiben datos contradictorios acerca de si el tratamiento con 131 I es bene- ficioso. Los tumores que pertenecen al extremo más alto con respecto a su potencial agresivo, como aquéllos con un volumen y de compromiso ganglionar cervical lateral mayor, o en pacientes mayores de 45 años de edad, son los más favorecidos con este tratamiento. Se recomiendan dosis en un espectro de actividad de 30 mCi a 150 mCi. En tumores designados como de alto riesgo de recurrencia , suele reco- mendarse el tratamiento con 131 I. Los beneficios más claros se comprue- ban en los tumores mayores de 4 cm, que muestran extensiones extra- tiroideas macroscópicas y en presencia de metástasis distantes. En tales pacientes, se recomiendan dosis con actividad de 100 mCi a 200 mCi o, de manera alternativa, el uso de la dosimetría. b. Administración. El 131 I puede administrarse cuando se demuestran en el paciente signos bioquímicos de hipotiroidismo o tras tratar al paciente con AMPLE