Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

First page 1 Next page Last page

Esta publicación interactiva se ha creado con FlippingBook, un servicio de streaming de archivos PDF en línea. Sin descargas ni esperas. ¡Solo necesita abrirlo y empezar a leer!

Manual de Medicina Intensiva del Massachusetts General Hospital 7.ª edición Editor principal: Edward A. Bittner Editores asociados: Lorenzo Berra ■ Peter J. Fagenholz ■ Jean Kwo ■ Jarone Lee ■ Abraham Sonny

7.ª EDICIÓN

Manual de Medicina intensiva del Massachusetts General Hospital

7.ª EDICIÓN

Manual de Medicina intensiva del Massachusetts General Hospital

EDITOR EN JEFE Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd Associate Professor Department of Anesthesia Harvard Medical School Program Director, Critical Care Anes thesiology Fellowship Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts EDITORES ASOCIADOS Lorenzo Berra, MD Reginald Jenney Associate Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Critical Care Physician Medical Director, Respiratory Care Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Peter J. Fagenholz, MD Associate Professor Harvard Medical School Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jean Kwo, MD Assistant Professor Department of Anaesthesia Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Critical Care Physician Medical Director, Surgical Intensive Care Unit Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Jarone Lee, MD Associate Professor Surgery and Emergency Medicine Harvard Medical School Vice Chief, Critical Care Department of Trauma, Emergency Surgery, Surgical Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Abraham Sonny, MD Assistant Professor Department of Anesthesia Harvard Medical School Cardiac Anesthesiologist and Critical Care Physician Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Diana Aideé Guerrero Reséndiz Pediatra, Urgencióloga Pediatra, Médico Adscrito, Profesor adjunto de pregrado Hospital Infantil de México Federico Gómez Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina Dr. Julio César Mijangos Méndez Medicina interna, Medicina del Enfermo en Estado Crítico Sistema Nacional de Investigadores Nivel I Profesor Docente Asociado A Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Departamento de Clínicas Médicas Universidad de Guadalajara Dr. Ángel Solana Rojas Médico Pediatra Neonatólogo

Docente de Pregrado, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Docente de Pregrado, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM) Médico Especialista. Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre S. Adaptación de portada: ZasaDesign/Alberto Sandoval Impresión: Mercury - Rochester, New York | Impreso en Estados Unidos Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, in tegridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se des criben no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se repro duce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Al gunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al pro fesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad

intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2024 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19663-67-2 Depósito legal: M-5647-2024 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital , 7th ed. de Edward A. Bittner, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2024 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975183-79-0 Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

A nuestros pacientes, profesores y aprendices— pasado, presente y futuro.

COLABORADORES

Chiaka O. V. Akarichi, MD Assistant Professor Department of Surgery

University of Texas Southwestern Medical School Associate Medical Director of Parkland Burn Center Department of Surgery Parkland Hospital Dallas, Texas

Katherine H. Albutt, MD, MPH Assistant Professor

Department of Surgery Harvard Medical School Attending Surgeon Departments of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Clíodhna Ashe, BA, BDentSc, BMBS Fellow in Critical Care Medicine Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Aranya Bagchi, MBBS Assistant Professor of Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Intensivist Heart Center ICU, Corrigan Minehan Heart Center and Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

vii

Colaboradores

Lisa M. Bebell, MD Associate Professor Harvard Medical School Associate Physician Division of Infectious Diseases Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

William J. Benedetto, MD Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Lorenzo Berra, MD Reginald Jenney Associate Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Critical Care Physician Medical Director, Respiratory Care Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd Associate Professor

Department of Anesthesia Harvard Medical School

Program Director, Critical Care Anesthesiology Fellowship Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Sharon E. Brackett, RN, BSN Registered Nurse Surgical Intensive Care Unit Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Diana Barragan Bradford, MD Staff Anesthesiologist and Critical Care Intensivist Instructor, Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

viii

Colaboradores

Benjamin R. M. Brush, MD Assistant Professor Department of Neurology

New York University Attending Physician Department of Neurology NYU Langone Health Tisch Hospital New York, New York

Ryan W. Carroll, MD, MPH Assistant Professor

Department of Pediatrics Harvard Medical School Attending Faculty Division of Pediatric Critical Care Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Marvin G. Chang, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Associate Program Director, Critical Care Medicine Fellowship Director, Perioperative Transthoracic Echocardiography (Point of Care Ultrasound) Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Hovig V. Chitilian, MD Anesthesiologist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Devan Cote, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Anesthesiologist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Jerome Crowley, MD, MPH Clinical Instructor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School ECMO Director Heart Center ICU Massachusetts General Hospital

Boston, Massachusetts Brian M. Cummings, MD Assistant Professor

Department of Pediatrics Harvard Medical School Pediatric Intensive Care Department of Pediatrics Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Roberta Ribeiro De Santis Santiago, MD, PhD, RRT Instructor in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Research Staff Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital

Boston, Massachusetts Paige McLean Diaz, MD Gastroenterology Fellow Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ander Dorken-Gallastegi, MD Post-Doctoral Research Fellow

Department of Surgery Harvard Medical School Post-Doctoral Research Fellow Division of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts David M. Dudzinski, MD Assistant Professor Cardiology and Critical Care Harvard Medical School Director, Cardiac Intensive Care Unit Department of Cardiology, Cardiac Intensive Care, Echocardiography Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Walter (Sunny) Dzik, MD Associate Professor

Department of Pathology Harvard Medical School Consulting Hematologist Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Michael G. Fitzsimons, MD Associate Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Director, Division of Cardiac Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Rachel C. Frank, MD Fellow Division of Cardiology

Department of Medicine Harvard Medical School Fellow Division of Cardiology Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Manolo Rubio Garcia, MD Interventional Cardiology, Vascular Medicine and Endovascular Intervention Specialist Interventional Cardiology Cardiovascular Institute of San Diego Chula Vista, California

Ed George, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesiology Harvard Medical School Director of Disaster Planning and Resource Management Perioperative Services Department of Anesthesia and Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Colaboradores

Lauren E. Gibson, MD Clinical Fellow Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Dusan Hanidziar, MD, PhD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Anesthesiologist and Intensivist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Bryan D. Hayes, PharmD Associate Professor Division of Medical Toxicology, Department of Emergency Medicine Attending Pharmacist Department of Pharmacy Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Dean R. Hess, PhD, RRT Lecturer Respiratory Care, College of Professional Studies

Northeastern University Respiratory Care Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Ronald E. Hirschberg, MD Assistant Professor Director, Physical Medicine and Rehabilitation Consultation Service Department of Physical Medicine and Rehabilitation Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Ryan J. Horvath, MD, PhD Instructor in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Post Anesthesia Care Unit (PACU) Director Staff Anesthesiologist and Critical Care Intensivist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xii

Colaboradores

Joanne C. Huang, PharmD, BCIDP Infectious Diseases Clinical Pharmacist Department of Pharmacy Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Paul S. Jansson, MD, MS Instructor Departments of Surgery and Emergency Medicine Harvard Medical School Emergency and Critical Care Physician Departments of Surgery and Emergency Medicine

Mass General Brigham Boston, Massachusetts

Kristin Kennedy, DO Clinical Fellow Harvard Medical School Surgical Critical Care Fellow Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Emmett Alexander Kistler, MD Fellow Harvard Medical School Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Alexander S. Kuo, MS, MD Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Assistant Professor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Carolyn J. La Vita, MHA, RRT Director Department of Respiratory Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

xiii

Colaboradores

Yvonne Lai, MD Assistant Professor Harvard Medical School Associate Program Director, Anesthesiology Residency Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Sameer Lakha, MD Assistant Professor Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Institute for Critical Care Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai The Mount Sinai Hospital New York, New York Benjamin Levi, MD Associate Professor Division Chair for General Surgery Department of Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

Ying Hui Low, MD, FASA, FASE Staff Physician Department of Anesthesiology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Shu Yang Lu, MD Clinical Instructor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Robert S. Makar, MD, PhD Associate Professor Department of Pathology Harvard Medical School Director, Blood Transfusion Service Department of Pathology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xiv

Colaboradores

Christopher J. Mariani, MD, PhD Fellow Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Laurie O. Mark, MD Attending Anesthesiologist and Critical Care Physician

Department of Anesthesiology Jesse Brown VA Medical Center Chicago, Illinois

Lukas H. Matern, MD Chief Resident Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

April E. Mendoza, MD, MPH Assistant Professor Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Ilan Mizrahi, MD Instructor

Department of Anesthesia Harvard Medical School Anesthetist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Catherine E. Naber, MD Clinical Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Pediatric Intensivist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Emily E. Naoum, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Clinical Instructor Program Director, Obstetric Anesthesia Fellowship Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Colaboradores

Michael O’Brien, PharmD Emergency Medicine Clinical Pharmacist Department of Pharmacy Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Peter O. Ochieng, MD Instructor in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Staff Anesthesiologist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Jonathan J. Parks, MD, FACS Clinical Instructor in Surgery Department of Surgery Harvard Medical School Instructor in Surgery Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Kristin Parlman, PT, DPT, NCS Physical Therapy Clinical Specialist Department of Physical Therapy Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Sylvia Ranjeva, MD, PhD Resident Physician Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Benjamin Christian Renne, MD Instructor Harvard Medical School Critical Care Attending Physician Division of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xvi

Colaboradores

Josanna Rodriguez-Lopez, MD Assistant Professor

Department of Medicine Harvard Medical School Assistant Physician Division of Pulmonary and Critical Care Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Katarina J. Ruscic, MD, PhD Instructor in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Director of Anesthesia for Plastic, Reconstructive and Breast Oncology Surgery Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Daniel Saddawi-Konefka, MD, MBA Assistant Professor Harvard Medical School Program Director, Anesthesiology Residency Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Department of Anesthesia Harvard Medical School Anesthesiologist and Critical Care Physician Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Kyan C. Safavi, MD, MBA Assistant Professor

Noelle N. Saillant, MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery Boston University School of Medicine Surgeon Department of Surgery Trauma, Acute Care and Surgical Critical Care

Boston Medical Center Boston, Massachusetts

xvii

Colaboradores

Takashi Sakano, MD Instructor Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Anesthesiologist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Esperance A. K. Schaefer, MD, MPH Instructor

Department of Medicine Harvard Medical School Assistant in Medicine Gastroenterology Unit, Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Kenneth Shelton, MD Assistant Professor Harvard Medical School Chief of the Critical Care Division Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Robert Sheridan, MD Professor of Surgery Harvard Medical School Chief of Staff Department of Surgery Shriners Hospital for Children Boston, Massachusetts

Robert D. Sinyard, III, MD, MBA Post-doctoral Research Fellow Ariadne Labs Harvard TH Chan School of Public Health Surgical Resident Department of Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

xviii

Colaboradores

Jamie L. Sparling, MD Instructor of Anesthesia Department of Anesthesia Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Intensivist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Zachary P. Sullivan, MD, MS Fellow, Critical Care Medicine Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Stanford University Stanford, California Resident-Anesthesiology Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Gina H. Sun, MD Resident Physician Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Alan J. Sutton, MD Staff Physiatrist

Department of Physical Medicine & Rehabilitation Encompass Health Rehabilitation Hospital of Braintree Braintree, Massachusetts

Lauren A. Sweetser, MD, MA Clinical and Research Fellow Department of Pediatric Critical Care Harvard Medical School Clinical and Research Fellow Department of Pediatric Critical Care Massachusetts General Hospital for Children Boston, Massachusetts

Parsia Vagefi, MD, FACS Professor of Surgery

Executive Vice Chair of Strategy and Finance Chief, Division of Surgical Transplantation Ernest Poulos, M.D. Distinguished Chair in Surgery UT Southwestern Medical Center Dallas, Texas

xix

Colaboradores

Karen Waak, PT, DPT, CCS Physical Therapy Clinical Specialist Department of Physical Therapy Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Elisa C. Walsh, MD Instructor

Department of Anesthesia Harvard Medical School Staff Anesthesiologist and Intensivist Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Alison S. Witkin, MD Assistant Professor of Medicine Department of Medicine Harvard Medical School Assistant in Medicine Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Victor W. Wong, MD Staff Surgeon

Plastic and Reconstructive Surgery The Permanente Medical Group Santa Rosa, California

Amanda S. Xi, MD, MSE Instructor Harvard Medical School

Director of Pre-Procedure Evaluation and Procedural Sedation Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Michael J. Young, MD, MPhil Associate Director, MGH NeuroRecovery Clinic

Center for Neurotechnology and NeuroRecovery (CNTR) Division of Neurocritical Care, Department of Neurology Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Colaboradores

Adil Yunis, MD Physician Department of Cardiovascular Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Sahar F. Zafar, MD, MSc Neurointensivist Department of Neurology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Hilary L. Zetlen, MD, MPH Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

PREFACIO

El Manual de Medicina intensiva del Massachusetts General Hospital , 7.ª edición, está diseñado para ser una guía concisa, didáctica y práctica para los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con enfermedades y lesiones potencialmente mortales. La atención al paciente crítico tiene un amplio alcance y práctica. Puede desarrollarse en una variedad de entornos, que incluyen situaciones prehospitala rias, el servicio de urgencias, la sala de hospitalización, el quirófano y la unidad de cuidados intensivos. El profesional de cuidados críticos necesita conocer no solo una amplia gama de condiciones médicas y quirúrgicas que causan enfermedad crítica, sino también los procedimientos tecnológicos y los dispositivos utilizados en apoyo de la disfunción de los sistemas orgánicos. Para ello, este manual incluye principios básicos de diagnóstico y tratamiento del paciente crítico, incluyendo fi siología fundamental, monitorización, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como conocimientos más avanzados de condiciones y tratamientos específicos del paciente. El manual también incluye capítulos dedicados a muchas de las com plicadas cuestiones éticas y sociales encontradas en la práctica de los cuidados crí ticos, como la toma de decisiones al final de la vida, la economía de los cuidados, la mejora de la calidad y la comprensión de los retos continuos a los que se enfrentan los supervivientes de una enfermedad crítica. Aunque se ha intentado mantener la estructura y el estilo de las ediciones anteriores, se han actualizado los capítulos del manual para reflejar los rápidos cambios en el manejo de los cuidados críticos. Además, se han añadido nuevas secciones y capítulos para describir las recientes innovaciones en el pensamiento y la práctica. Como en ediciones previas, el manual refleja la práctica clínica actual en el Massachusetts General Hospital, que es la base de nuestros programas de formación en cuidados críticos. Estoy en deuda con una serie de personas que han sido esenciales en la publi cación de la 7.ª edición del Manual de Medicina intensiva del Massachusetts General Hospital . En primer lugar, deseo expresar mi agradecimiento a los anteriores edito res y colaboradores de las ediciones previas de este manual. Ellos establecieron la base sólida sobre la que se asienta nuestra práctica clínica y esta edición actual. Mis coeditores de esta edición merecen un reconocimiento especial por su dedicación y diligentes esfuerzos de edición a pesar de las incesantes exigencias de la prác tica asistencial posterior al COVID-19. El personal profesional de Wolters Kluwer, incluidos Keith Donnellan, Ashley Fischer y Sunmerrilika Baskar, ha sido indis pensable durante las fases de planificación y organización de este libro, y nos ha proporcionado “suaves recordatorios” para presentar nuestros capítulos a tiempo. Por último, agradezco a mi esposa Karen y a mis hijos Daniel y Andrew su cariño y apoyo constantes. Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd

xxi

CONTENIDO

Colaboradores

Prefacio

xxi

PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

1 Monitorización hemodinámica

Christopher J. Mariani y Daniel Saddawi-Konefka

2 Monitorización respiratoria

Catherine E. Naber y Ryan W. Carroll

3 Uso de la ecografía de cuidados críticos

Lauren E. Gibson y Marvin G. Chang

4 Manejo de la vía aérea

Takashi Sakano y Edward A. Bittner

5 Ventilación mecánica

Carolyn J. La Vita

6 Tratamiento hemodinámico

Diana Barragan Bradford y Aranya Bagchi

7 Sedación y analgesia

103

8 Manejo de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base

118

Gina H. Sun e Yvonne Lai

9 Trauma

139

Katherine H. Albutt y Jonathan J. Parks

xxii

xxiii

Contenido

10 Cuidados críticos del paciente neurológico

146

Benjamin R. M. Brush y Sahar F. Zafar

11 Nutrición en cuidados críticos

159

Ander Dorken-Gallastegi y April E. Mendoza

12 Enfermedades infecciosas Joanne C. Huang y Lisa M. Bebell

174

13 Manejo de cuidados críticos de COVID-19

205

Rachel C. Frank y Dusan Hanidziar

14 Transporte del paciente en estado crítico

211

Zachary P. Sullivan e Ilan Mizrahi

15 Enfermedad arterial coronaria Ying Hui Low y Michael G. Fitzsimons

220

16 Cardiopatía valvular

236

Sameer Lakha y Alexander S. Kuo

PARTE 2: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

243

17 Disritmias cardiacas

243

Peter O. Ochieng y Kenneth Shelton

18 Insuficiencia cardiaca

252

Rachel C. Frank, Adil Yunis y David M. Dudzinski

19 OMEC y dispositivos de asistencia ventricular

267

Jerome Crowley

Sylvia Ranjeva, Roberta Ribeiro De Santis Santiago y Lorenzo Berra

21 Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

286

Lauren E. Gibson y Lorenzo Berra

xxiv

Contenido

22 Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en la unidad de cuidados intensivos

304

Manolo Rubio Garcia y Alison S. Witkin

23 Hipertensión pulmonar

314

Hilary L. Zetlen y Josanna Rodriguez-Lopez

24 Interrupción de la ventilación mecánica

326

Dean R. Hess

25 Lesión renal aguda

336

William J. Benedetto

26 Cuidados críticos del paciente con enfermedad hepática

348

Paige McLean Diaz, Hovig V. Chitilian, Parsia Vagefi y Esperance A. K. Schaefer

27 Coagulopatía e hipercoagulabilidad

366

Robert D. Sinyard, III, Noelle N. Saillant y Katherine H. Albutt

28 Enfermedades gastrointestinales agudas

387

Katherine H. Albutt y Kristin Kennedy

29 Trastornos endocrinos y control de la glucosa

407

Devan Cote y Katarina J. Ruscic

30 Debilidad aguda

432

Kristin Parlman y Karen Waak

31 Sobredosis, intoxicaciones y reacciones adversas a los fármacos

441

Michael O’Brien y Bryan D. Hayes

32 Reanimación de adultos

457

Paul S. Jansson

33 Cuidados críticos de las quemaduras

466

Chiaka O. V. Akarichi, Benjamin Levi, Victor W. Wong y Robert Sheridan

xxv

Contenido

34 Medicina transfusional

485

Walter (Sunny) Dzik y Robert S. Makar

35 Cuidados críticos obstétricos

496

Emily E. Naoum y Elisa C. Walsh

PARTE 3: SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA

519

36 Entregas y transiciones en la unidad de cuidados intensivos

519

Clíodhna Ashe y Jamie L. Sparling

37 Recuperación después de una enfermedad crítica

528

Alan J. Sutton, Ronald E. Hirschberg y Laurie O. Mark

38 La economía de los cuidados críticos: medición y mejora del valor en la unidad de cuidados intensivos

536

Kyan C. Safavi

39 Telemedicina y sistemas de monitorización electrónica remota en la unidad de cuidados intensivos

544

Shu Yang Lu y Benjamin Christian Renne

40 Mejora de la calidad y normalización de las prácticas

550

Lauren A. Sweetser y Brian M. Cummings

41 Cuestiones éticas, jurídicas y relativas al final de la vida en la práctica de la unidad de cuidados intensivos Emmett Alexander Kistler, Sharon E. Brackett y Michael J. Young

565

42 Atención en la unidad de cuidados intensivos tras un trasplante de órganos

587

43 Manejo de catástrofes

597

Ed George

Índice alfabético de materias

617

Sedación y analgesia Lukas H. Matern y Ryan J. Horvath

I. PRINCIPIOS DE SEDACIÓN Y ANALGESIA La sedación y analgesia efectivas pueden tener un impacto sustancial en los resulta dos clínicos y funcionales de los enfermos críticos. Por lo tanto, es esencial que los intensivistas desarrollen un conocimiento profundo de la farmacología sedante y de los principios relativos a su uso. Este capítulo comienza con una breve visión general de los objetivos de los regímenes de sedoanalgesia, proporciona evidencias actuali zadas sobre la monitorización y dosificación de fármacos, y esboza medicamentos y técnicas comunes dirigidas a optimizar la analgesia y la sedación en los entornos de cuidados críticos. A. Muchos pacientes ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con insufi ciencia respiratoria que requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica, lo que da lugar a la necesidad de controlar la ansiedad y el dolor. Además, existe una miríada de otras posibles fuentes de malestar que pueden experimentar los pacien tes en estado crítico. Los objetivos de la sedación para estas personas pueden incluir la reducción del dolor y la angustia, facilitar la adaptación al soporte ventilatorio mecánico invasivo y no invasivo, reducir el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, estabilizar la hemodinámica y proteger a los pacientes con le sión cerebral del desarrollo de edema o isquemia. La prevalencia alta de secuelas psiquiátricas crónicas en los supervivientes de la UCI destaca aún más la importan cia de proporcionar una sedación adecuada. Por ejemplo, un estudio descubrió que 85% de los enfermos críticos refirieron ansiedad significativa durante su estancia en la UCI, que persistió 1 año después del alta en 62% de los sobrevivientes. Un número creciente de investigaciones también sugiere que la sedación por lo general se utiliza en exceso y puede causar una amplia gama de complicaciones. B. La compleja interrelación del dolor, la agitación y el delirio (con frecuencia deno minada la tríada de la UCI ) exige un enfoque individual de la evaluación y el trata miento. Numerosas variables relacionadas con el conjunto único de comorbilidades crónicas y enfermedades agudas de un paciente pueden afectar a cada componente de la tríada. Por lo tanto, el plan de tratamiento óptimo para un paciente en estado crítico con frecuencia incluye agentes analgésicos y sedantes en un régimen de se doanalgesia combinada para mitigar los factores que contribuyen a la tríada de la UCI. Por ejemplo, en el caso de un traumatismo con numerosas fracturas costales, un paciente con ventilación mecánica puede beneficiarse de la analgesia proporcio nada por una infusión epidural torácica de bupivacaína diluida con hidromorfona, mientras que a continuación puede añadirse una infusión de propofol para mejorar la tolerancia a la ventilación con presión positiva. C. La sedoanalgesia debe orientarse al objetivo de optimizar la estabilidad y el confort del paciente, minimizando al mismo tiempo el riesgo de efectos adversos cardiopul monares, neuromusculares y psiquiátricos de los fármacos. Aunque los algorit mos generales de sedoanalgesia, como el utilizado en la institución de los autores (fig. 7-1), proporcionan un marco amplio y facilitan la toma de decisiones, los pro tocolos de sedación de talla única no reducen de forma clara la duración de la ven tilación mecánica ni mejoran los resultados. Los objetivos de la sedación deben ser revisados con frecuencia por un equipo multidisciplinario de la UCI y deben evolu cionar a la par que el estado clínico del paciente. D. Algunos pacientes con insuficiencia respiratoria grave pueden requerir sedación profunda con o sin bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación pulmonar protectora. En estos pacientes, los efectos depresores respiratorios de agentes como

103

104

Parte 1 Principios generales

Analgésico de tercera línea: morfina • Bolo: 2-10 mg c/1 h prn • Infusión: 0-10 mg/h

Puede acumularse en caso de insuficiencia hepática o renal. La dependencia de las benzodiacepinas puede

exacerbar el delirio en la UCI y aumentar la mortalidad.

Sedante de tercera línea: midazolam

• Bolo: 0.5-2 mg c/2 h prn • Infusión: 0-5 mg/h

Los metabolitos activos pueden acumularse con facilidad en caso de insuficiencia renal.

Analgésico de segunda línea: fentanilo • Bolo: 25-100 μ g c/30 min prn • Infusión: 0-300 μ g/h (máx: 600 μ g/h)

Sedante de segunda línea: dexmedetomidina • Bolo: 0.25-0.5 μ g/kg c/1 h prn • Infusión: 0.2-1.5 μ g/kg/min

• Considerar pruebas de coadyuvantes sedantes como la ketamina, los barbitúricos, el propranolol o el ácido valproico. • Reevaluar los procesos de enfermedad subyacentes y los desencadenantes.

• Evaluar la necesidad de bloqueo neuromuscular o sedación profunda, especialmente en insuficiencia respiratoria grave.

Agitación

refractaria

Sedante de primera línea: propofol Coadyuvantes ahorradores de opiáceos: bloqueos regionales o neuroaxiales, paracetamol, AINE, antineuropáticos, antiespasmódicos, etc. • Bolo: 10-50 mg c/5 min prn • Infusión: 0-67 μ g/kg/min Controlar los triglicéridos séricos cada 48 h y considerar un agente alternativo si > 500 mg/dL. Se puede valorar cada 30 min. Mantener o reducir la infusión en caso de bradicardia o hipotensión significativas. Coadyuvantes para el tratamiento del delirio:

Se acumula rápidamente con la infusión prolongada en la grasa corporal

• Reevaluar y documentar el nivel de sedación (EASR) y dolor (CPOT o EAV) cada 4 h: reducir la sedación según sea apropiado. • Evaluar si hay delirio utilizando MEC-UCI cada 12 h. • Hacer PDE diaria e incluir técnicas de sedoanalgesia multimodal según proceda.

Analgésico de primera línea: hidromorfona • Bolo: 0-2 mg c/1 h prn • Infusión: 0-4 mg/h

Mínimamente afectado por disfunción de los órganos terminales

• Quetiapina 25-50 mg v. o. c/6-12 h prn • Haloperidol 2.5-5 mg IV c/4 h prn • Melatonina 3-5 mg al acostarse

Controlar el QTc al administrar antipsicóticos.

Paciente cómodo en el objetivo

positivo

MEC-UCI

1. Establecer objetivos de sedoanalgesia • Puntuación EASR objetivo (p. ej., de 0 a −1) • Sincronía paciente-ventilador • Control del dolor (p. ej., CPOT < 3, EAV < 5) • EEG procesado (en especial si está paralizado) 2. Evaluar la adecuación de la analgesia (CPOT o EAV) Paciente que no alcanza el objetivo

• Incluir régimen intestinal con opiáceos. 3. Evaluar la adecuación de la sedación (EASR) Paciente que no alcanza el objetivo

• Empezar con una sedación ligera si es posible. • Evaluar regularmente la profundidad de la sedación. • Realizar diariamente la prueba PDE. • Profundizar la sedación solo si está clínicamente justificado. 4. Evaluación del delirio (MEC-UCI) Paciente que no alcanza el objetivo

• Reorientar al paciente y modificar el medio ambiente. FIGURA 7-1 Enfoque escalonado general de la sedoanalgesia. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; c, cada; CPOT, herramienta de observación del dolor en cuidados críticos; EASR, escala de agitación y sedación de Richmond; EAV, escala analógica visual; EEG, electroencefalograma; IV, vía intravenosa; MEC-UCI, método de evaluación de la confusión-uni dad de cuidados intensivos; PDE, prueba de despertar espontáneo; prn, según sea necesario; v. o., vía oral. • Identificar los factores desencadenantes (p. ej., el dolor). • Normalizar el ciclo sueño-vigilia.

• Abordar primero el control del dolor. • Comenzar con la dosificación en bolo si es factible. • Incorporar enfoques multimodales.

104

Capítulo 7 Sedación y analgesia

105

el propofol y las infusiones de opiáceos pueden ser útiles para reducir el impulso res piratorio y lograr la sincronía ventilador-paciente hasta que mejore el intercambio de gases. Además, pueden ser necesarios planos más profundos de sedación para reducir la presión intracraneal en personas con lesiones cerebrales, para abortar la actividad convulsiva o para evitar la toma de conciencia durante el bloqueo neu romuscular. Cabe destacar que los bloqueadores neuromusculares no confieren amnesia, por lo que se requiere una sedación adecuada para prevenir la conciencia en aquellos que están farmacológicamente paralizados. Muchos pacientes que no están paralizados pero que reciben ventilación mecánica necesitan sedación, para estar cómodos, y sin ansiedad, mientras permanecen lo suficientemente conscientes como para comunicar sus necesidades. E. En cambio, los pacientes acoplados a la ventilación mecánica pueden necesitar poca o ninguna sedación. En algunos casos extremos, como las personas en estado vegetativo persistente o en coma, puede no ser necesaria la sedación. En la última década, numerosos estudios han informado sobre los beneficios de una sedación más ligera o de la no sedación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. En un ensayo de gran repercusión, aquellos asignados aleatoriamente a un grupo “sin sedación” fueron liberados de la ventilación mecánica y dados de alta de la UCI significativamente antes en comparación con los pacientes que recibieron sedación protocolizada, aunque el grupo “sin sedación” mostró una mayor incidencia de de lirio. El hallazgo de mayor delirio se examinó de forma posterior en un ensayo más amplio realizado por el mismo grupo, que no encontró diferencias significativas en los criterios de valoración primarios entre pacientes sedados y no sedados. Las per sonas no sedadas pueden interactuar mejor con el personal de la UCI y, por lo tanto, es más probable que participen en fisioterapia y movilización, lo que se relaciona de forma similar con menor duración de la ventilación mecánica, reducción del delirio y recuperación acelerada de la enfermedad crítica. F. La reducción de los niveles de sedación también puede ayudar a moderar el delirio en la UCI. El delirio es una alteración cognitiva de inicio agudo y evolución clínica fluctuante. Su incidencia en la UCI oscila entre 11 y 87%. Los factores de riesgo más comunes son la edad superior a 65 años, el sexo masculino, la demencia, los antece dentes de delirio, la inmovilidad, la deshidratación, las enfermedades coexistentes, el tratamiento con fármacos psicoactivos y anticolinérgicos y la desnutrición. Otros factores de riesgo modificables son el uso de restricciones físicas, dosis más altas de sedantes-hipnóticos y opiáceos, infección activa, cirugía reciente, dolor no contro lado y alteración del ciclo normal del sueño. Limitar la administración de medica mentos conocidos por potenciar la desorientación (como las benzodiacepinas y los anticolinérgicos) puede reducir el delirio en la UCI. II. MONITORIZACIÓN Y TITULACIÓN DE SEDANTES Las estrategias de sedación no monitorizadas o inadecuadamente calibradas pueden predisponer a los pacientes al delirio, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la ventilación mecánica prolongada o el aumento de la mortalidad. Desafortunadamente, hemos observado que muchos médicos sedan de forma agresiva a los pacientes al prin cipio de su estancia en la UCI y pueden mantener un nivel de sedación innecesariamente profundo. En su lugar, una estrategia ideal incorpora una titulación dirigida por escala y la interrupción periódica de la sedación. La escala de agitación y sedación de Richmond (EASR) (tabla 7-1) es uno de los instrumentos más utilizados para determinar el nivel de sedación de un paciente. Al establecer un objetivo para la EASR, el personal de enfermería y los médicos de cabecera pueden ajustar la sedación del paciente a un objetivo medible. A. Dosificación continua vs . intermitente de sedantes y analgésicos 1. Las infusiones continuas de sedantes u opiáceos pueden proporcionar un nivel estable de sedoanalgesia. Sin embargo, la duración clínica de la acción de cier tos agentes comunes (p. ej., fentanilo y midazolam) aumenta de forma notable con la infusión prolongada en comparación con la dosis en bolo o la adminis tración intermitente. El tiempo medio sensible al contexto (TMSC) describe el pe riodo necesario para que la concentración plasmática del fármaco disminuya 50% tras la interrupción de una infusión continua. Para muchos sedantes, el TMSC aumenta con la duración de la infusión hasta que se saturan los meca nismos de redistribución del fármaco, y puede ser notablemente mayor que la simple semivida de eliminación de un fármaco dado.

106

Parte 1 Principios generales

7-1 TA B L A

Escala de agitación y sedación de Richmond (EASR)

Descriptor

Definición

Puntos

Combativo

Abiertamente combativo, violento o inmediatamente peligroso para el personal

Muy agitado

Agresivo, tira o retira tubos o catéteres

Agitado Inquieto

Movimientos inútiles frecuentes, lucha contra el ventilador +2 Ansioso, pero los movimientos no son agresivos ni vigorosos +1 No está totalmente alerta, pero muestra un despertar sostenido (abrir los ojos/contacto visual) a la voz (> 10 s) Se despierta brevemente con contacto visual a la voz (< 10 s) −2 −1 0

Alerta y en calma

Somnoliento

Sedación ligera

Sedación moderada Movimiento o mirada a la voz (pero sin contacto visual) Sedación profunda No responde a la voz, pero se mueve o abre los ojos a la estimulación física

−3 −4

No despierta

No responde a la voz ni a la estimulación física

−5

Adaptada de Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond agitation-sedation scale: validity and reli ability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166:1338-1344.

2. A pesar de la popularidad actual de las infusiones sedantes continuas, la admi nistración en bolo de analgésicos y sedantes con frecuencia proporciona una mayor flexibilidad para alcanzar los objetivos de sedación y analgesia del pa ciente. Por ejemplo, las dosis intravenosas (IV) intermitentes de opiáceos o se dantes de acción corta pueden permitir que un paciente permanezca sedado de forma estable durante periodos de mayor estimulación. Un ejemplo común es la dosificación según sea necesario de fentanilo (un fármaco que de otro modo presentaría un TMSC prolongado si se infundiera de forma continua) para per mitir que un paciente tolere el cambio de posición u otra intervención asisten cial. Otro beneficio secundario de la dosificación intermitente de sedantes es la disminución general de la cantidad de medicación administrada, una consi deración que puede resultar especialmente importante cuando se produce una escasez de fármacos. B. Interrupción programada de la sedación 1. La interrupción regular de la sedación continua, también denominada prueba de despertar espontáneo (PDE) , puede disminuir la duración de la ventilación mecánica, reducir la cantidad de medicación administrada, moderar el deli rio y mejorar los resultados clínicos. El desarrollo de encefalopatía, depresión respiratoria inducida por fármacos, atrofia muscular y estreñimiento también puede minimizarse con las PDE diarias. La interrupción diaria de la medicación sedante también puede facilitar el reconocimiento del punto en el que se debe suspender la sedoanalgesia. 2. Si se requiere una sedación prolongada para un paciente con ventilación mecá nica, la coordinación de una PDE diaria con una prueba de respiración espontá nea (PRE) también ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes de la UCI. La combinación de PDE y PRE también puede ser útil para evaluar el progreso del paciente hacia la liberación del soporte ventilatorio invasivo. C. Destete de la sedación 1. El destete se refiere a la interrupción gradual de analgésicos y sedantes cuando ya no están clínicamente indicados. La mejor forma de establecer un plan de suspensión de la sedoanalgesia es al principio de la estancia del paciente en la UCI y retomarlo en función de la evolución de su trayectoria clínica. Aunque no existe una única estrategia de suspensión que sea claramente superior para todas las personas, el intensivista debe evitar los síndromes de abstinencia y la suspensión repentina de la sedación prolongada, que pueden provocar daños importantes. En la figura 7-2 se describen varias estrategias para un destete se guro de los opiáceos y los sedantes comunes.

Page 2 Page 3 Page 4 Page 5 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 Page 10 Page 11 Page 12 Page 13 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 Page 18 Page 19 Page 20 Page 21 Page 22 Page 23 Page 24 Page 25 Page 26 Page 27 Page 28 Page 29 Page 30 Page 31 Page 32 Page 33 Page 34 Page 35 Page 36 Page 37 Page 38 Page 39 Page 40 Page 41 Page 42

Made with FlippingBook Digital Publishing Software