Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

eSTrUCTUrA Y SeCUeNCIA DeL eNCUeNTrO CLÍNICO

Recopilar información explorando la perspectiva biomédica. El formato de la historia clínica es un marco estructurado para organizar la información del paciente en forma escrita o verbal. Este formato centra su atención en los tipos específicos de información que necesita obtener, facilita el razonamiento clínico y estandariza la comunicación con otros proveedores de atención médica involucrados en la atención del paciente. Reunir información de antecedentes y contexto importantes. Los antecedentes médicos pasados, los antecedentes familiares, los antecedentes personales y sociales y la revisión de los sistemas dan forma y profundidad a la historia del paciente. Los antecedentes personales y sociales son una oportunidad para que el médico vea al paciente como una persona y obtenga una comprensión más profunda de la perspectiva y los antece- dentes del paciente. Conocer las circunstancias de la vida del paciente, la salud emo- cional, la percepción de la atención médica, los comportamientos relacionados con la salud y el acceso y la utilización de la atención médica fortalece su alianza terapéutica y mejora los resultados de salud. 49 Etapa 3: realización de la exploración física

Véase el formato del historial médico en el cap. 3, Historia clínica , pp. 77-78.

Véase la discusión de la información de antecedentes y el contexto relevantes del paciente en el cap. 3, Historia clínica , pp. 80-102.

La exploración física mejora tu relación con el paciente (fig. 1-10). Los hallazgos físicos deno- tan la presencia o ausencia de enfermedad y una oportunidad para que aprendas más sobre la perspectiva y el estado de tu paciente. Dado que la exploración física casi siempre sigue a la anam- nesis, proporciona una vía para que el paciente hable sobre miedos más profundos o problemas más serios. Mantén la comodidad de tu paciente en todo momento, evita la vergüenza y demues- tra facilidad con las habilidades de exploración física para mejorar la satisfacción del paciente con el encuentro clínico. 50

Véase el cap. 4, Exploración física , pp . 113- 125, y los capítulos de exploraciones regionales individuales.

FIGURA 1-10. Realización de la explo- ración física (usado con autorización de Shutterstock. Por jeannelight01).

Etapa 4: explicación y planificación Esta etapa incluye la elaboración de las principales preocupaciones del paciente desde la perspectiva de la enfermedad y el padecimiento. Tu objetivo es evaluar y responder a las necesidades de información del paciente. Para lograr una compren- sión compartida, es importante facilitar que el paciente comprenda y recuerde tus explicaciones y fomentar la discusión mutua en lugar de la comunicación unidireccional. Esto permitirá a tus pacientes comprender la toma de decisiones clínicas compartidas, determinar cuánto desean participar y, con suerte, aumentar su compromiso con los planes realizados. Proporcionar información útil y verificar la comprensión del paciente. Los estudios han demostrado que entre el 40 y 80% de la información clínica que reciben los pacientes durante las visitas al consultorio se olvida de inmediato y casi la mitad de la informa- ción que se conserva es incorrecta. 51 Una técnica útil para evaluar la comprensión del paciente es la “ enseñanza inversa ”, mediante la cual se invita al paciente a que te cuente, en sus propias palabras, el plan de atención (cuadro 1-10). 52,53 Ten en cuenta que la “enseñanza inversa” no es una prueba del conocimiento del paciente. Más bien se trata de una prueba para ver qué tan bien explicaste las cosas de una manera que tu paciente comprenda. El método relacionado conocido como “muéstrame” permite al perso- nal confirmar que los pacientes pueden seguir instrucciones específicas (p. ej., cómo usar un inhalador). Véase la discusión sobre pacientes con bajo nivel de conocimientos de salud en el cap. 2, Entrevista, comunicación y habilidades interpersonales , p. 67. SAMPLE Véase el cap. 5, Razonamiento, evaluación y planificación clínicos , para una discusión de los pasos en el razonamiento clínico y las pp . 136-144 y 148-152 par a una discu- sión de la evaluación y el plan.

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C A P Í T U L O 1  Abordaje del encuentro clínico