Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

REGISTRA TUS HALLAZGOS Por lo general, el registro de una paciente embarazada sigue un orden estándar: edad, G y P, semanas de gestación, medios para determinar la edad gestacional (ecografía frente a FUM), seguido del motivo de consulta, las principales complicaciones del em- barazo, después los antecedentes importantes y los hallazgos de la exploración. A con- tinuación se dan dos ejemplos de notas.

Véase la nomenclatura para conocer los resultados del embarazo, p. 1091.

Registra tus hallazgos La elaboración de una historia clínica bien organi- zada debe mostrar claramente información clínica importante, el razonamiento clínico y el plan a seguir. En la sección Registra tus hallazgos , de cada uno de los capítulos de exploración regional y de poblaciones especiales, entrenarás estas habili- dades y aprenderás el vocabulario descriptivo para registrar los hallazgos.

Registro de la exploración física de la mujer embarazada

“Mujer de 32 años, G3P2, con 18 semanas de gestación por FUM, se presenta para establecer la atención prenatal. Embarazo complicado por embarazos poco espaciados, parto prematuro iatrógeno previo por preeclampsia y parto por cesárea previo. La paciente aún no nota el movimiento fetal; niega contracciones, sangrado vaginal y pérdida de líquidos. En la exploración externa, la cicatriz de cesárea transversa baja es evidente; el fondo es palpable justo debajo del ombligo. En la exploración interna, el cuello uterino se percibe abierto con la punta del dedo en el orificio externo, pero cerrado en el orificio interno; el cuello uterino mide 3 cm de largo; útero agrandado al tamaño correspondiente a las 18 semanas de gestación. La exploración con espéculo muestra leucorrea con signo de Chadwick positivo. La FCF por Doppler está entre 140 y 145 LPM”. O “Mujer G1P0 de 21 años de edad con 33 semanas de gestación, según lo determinado por una ecografía de 19 semanas, se presenta por disminución del movimiento fetal. Embarazo complicado por visitas prenatales infrecuentes y falta de vivienda. La paciente informa movimiento fetal mínimo durante las últimas 24 h; niega contracciones, sangrado vaginal o pérdida de líquido. En la exploración externa, se observa un abdomen grávido no doloroso y sin cicatrices, el fondo se mide a 32 cm, el feto es el vértice pero no está en la pelvis mediante maniobras de Leopold. En la exploración interna, el cuello uterino está cerrado, largo y alt o; la exploración con espéculo muestra una secreción gris fina con células clave en el e xamen directo. La FCF por Doppler está entre 155 y 160 LPM”. Temas importantes de promoción y asesoramiento en salud Referencias Consulta las Referencias al final de cada capí- tulo para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clínicas importantes. El hábito de buscar en la bibliografía clínica será útil para ti y tus pacientes a lo largo de tu carrera. Nutrición Aumento de peso Ejercicio y actividad física Abuso de sustancias incluyendo tabaco, alcohol y drogas ilegales Detección precoz de violencia doméstica Detección precoz de depresión perinatal Vacunas ( continúa ) PROMOCIÓNY ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIAY RECOMENDACIONES

Estos hallazgos describen la exploración de una mujer embarazada sana a las 18 semanas de gestación.

Estos hallazgos describen la exploración de una presentación más compleja de una mujer embarazada a las 33 semanas de gestación.

REFERENCIAS

REF ERENCIAS

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