Baskin. Manual de urología pediátrica 3ed

236 Capítulo 26 / Cirugía robótica y laparoscópica en urología pediátrica

cirujano. La robótica puede evitar estos problemas. Como se mencionó antes, las ventajas del método laparoscópico disminuyen inversamente con el tamaño del paciente. El espacio de trabajo en niños pequeños y lactantes limita la dis- tancia entre los trócares y los movimientos de los instrumentos. La cirugía con un solo trocar que permite el uso de hasta tres instrumentos a través de una incisión está ganando aceptación en adultos, pero probablemente sea de utili- dad limitada en niños pequeños. La mayor parte de los procedimientos laparoscópicos se realizan en la cavidad peritoneal. Algunos cirujanos emplean el acceso retroperitoneal para procedimientos renales. Operar en la cavidad peritoneal tiene la ventaja de mayor espacio de trabajo, pero existe el riesgo de lesionar el intestino por el riesgo teórico de inducir adherencias intestinales. El funcionamiento del retro- peritoneoscopio se ve obstruido por un área de trabajo pequeña, pero el hilio renal se expone con facilidad sin interposición de intestino, hígado o bazo. IV. USOS DIAGNÓSTICOS A. Hernia inguinal En 5% a 10% de los niños se desarrollará una hernia contralateral metácrona. La edad, género y lado afecta el riesgo. Antes de la laparoscopia, el estándar consistía en la exploración inguinal contralateral, abierta, para niños peque- ños. La laparoscopia evita la incisión contralateral en la mayor parte de los niños. Durante la reparación de la hernia, se hace avanzar un telescopio de 70 o 120° a través del saco herniario ipsolateral. El anillo contralateral interno se observa con facilidad. Si la hernia se encuentra significativamente permea- ble, se realiza la reparación contralateral de la hernia. Se ha cuestionado la rentabilidad de esta práctica y se argumenta el uso limitado de la inspección contralateral a recién nacidos prematuros. B. Testículos no descendidos, no palpables No existen modalidades de imagen con sensibilidad de 100% para identificar un testículo intraabdominal. La laparoscopia puede determinar con facili- dad la presencia y ubicación del testículo. Los hallazgos incluyen lo siguiente. 1. Testículos intraabdominales. a. Por lo general cerca del anillo interno. En ocasiones los testículos se ubican en la pelvis o cerca de los riñones. 2. El conducto deferente y vasos gonadales pasan a través del anillo interno. a. Un anillo abierto sugiere testículos inguinales. b. Losvasossanguíneosatrésicosyunanillocerradosugiereatrofiatesticu- lar en el escroto o en el conducto inguinal. 3. Los vasos gonadales disminuyen de calibre antes de entrar al anillo interno a. Si es evidente un vaso con terminación ciega, muchos cirujanos consi- deran innecesaria la exploración inguinal C. Trastornos del desarrollo sexual La laparoscopia permite delinear las estructuras genitales internas y posible- mente obtener biopsias, así como la eliminación de las coordenadas internas en riesgo para cáncer. V. USOS TERAPÉUTICOS A. Testículos abdominales Para los testículos intraabdominales, los resultados después de orquidopexia laparoscópicacomoposiciónescrotaltesticularyviabilidadsoncomparablescon las técnicas abiertas. La laparoscopia es particularmente ventajosa para niños mayores y para aquellos con testículos abdominales en posición alta. Para una orquidopexia de Fowler-Stephens de dos etapas, la ligadura de la arteria gona- dal durante la primera etapa se simplifica por acceso laparoscópico. La segunda etapa puede completarse utilizando una técnica abierta o laparoscópica. B. Pieloplastia Después de la orquidopexia, la pieloplastia es el procedimiento laparoscó- pico pediátrico más común. Hoy en día se utiliza la asistencia robótica en la mayor parte de los centros hospitalarios (fig. 26-1). AMPLE