Anestesia clínica

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Sección 1  Introducción y generalidades

típicamente por el hospital, e incluye a toda persona que participó en la atención del paciente afectado, para reconstruir los hechos y así identificar transgresiones del sistema que facilitaron el error médico. En tal norma se incluyen cirugías que se hicieron en pacientes equi- vocados o en zonas corporales diferentes. La Joint Commission publica alertas de hechos centinelas de tal manera que las organiza- ciones asistenciales aprendan de experiencias ajenas y eviten errores médicos. Modelos alternativos de retribución económica Los modelos alternativos de retribución (APM, Alternative Payment Models ) son parte de los cambios que se han sucedido en los siste- mas de pago por honorarios con adopción de otras fórmulas que tienen la finalidad de inducir la calidad, conceder valor al paciente y buscar la eficiencia de la asistencia. Los modelos intentan hacerlo cambiando los costos excesivos causados por complicaciones y atención ineficiente, por educación, capacitación y paquetes de pagos. Algunos modelos también comparten el ahorro de costos que se logra por medio de la mejora de la eficiencia con los paga- dores. Rebasa los límites de este capítulo hacer una exploración más detallada de la tendencia actual en los pagos y la organización asistencial y su influjo posible en la forma en que los anestesiólogos practicarán su especialidad en el futuro; lo mencionamos por su importancia como parte de los esfuerzos que han modificado pro- gramas de mejora de calidad. El pago por desempeño (P4P) es un término amplio que engloba programas e iniciativas destinadas a mejorar la calidad y la eficien- cia asistencial al plantear incentivos económicos a los hospitales y profesionales asistenciales para medir y notificar resultados de la asistencia y cumplir objetivos y normas específicas respecto a resul- tados y procesos. En el sector privado se conoce un gran número de iniciativas, pero históricamente los programas P4P conocidos son los del CMS; el programa Value-Based Purchasing , de hospitales e instituciones, y el Physician Quality Reporting System (PQRS), para profesionales y prácticas grupales. Dentro de dichos programas los parámetros de desempeño se dividen en los dominios de: proceso clínico de la atención, estructura, resultado, eficiencia y experiencia con el paciente. Inicialmente fueron introducidos los programas con una fórmula de que se señalaba el pago de una bonificación porcentual a instituciones y pagadores, y que cumplía con los objetivos de realización solicitables. Conforme los programas han evolucionado se han ido introduciendo ajustes de pago negativo o penalizaciones para participantes que no notifiquen datos o que no cumplan con los objetivos de realización en la práctica. Los parámetros de realización directamente aplicables a la práctica de medidas perioperatorias constituyen sólo un pequeño subgrupo de todos los parámetros en estos programas. No se incluirán en este texto las definiciones globales con especificidad de temas de todos los parámetros y los objetivos que son importantes en la atención perioperatoria, porque han ido cambiando y seguirán haciéndolo, de tal manera que han perdido importancia a largo plazo. Por ejem- plo, uno de los parámetros de ejecución antes perennes, casi siem- pre alineados con el Surgical Care Improvement Project (SCIP) de la Joint Commission, fue la difusión del tema de profilaxis con anti- bióticos para prevenir infecciones quirúrgicas dentro de los 60 min previos a realizar la incisión. Los CMS abandonaron este parámetro porque su cumplimiento se acercaba al 100%, de tal manera que no se brindó información que podía diferenciarse entre las prácticas de los pagadores participantes. 120,121 El próximo programa P4P del CMS que probablemente se reali­ zará en 2018 combinará y abordará de forma directa el programa PQRS y el de Value-Based Purchasing , en un sistema creado gracias al Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). En un plazo de 10 años, con este sistema los médicos recibirán el incen- tivo por medio de Merit-Based Incentive Payments (MIPS) o por participación en APM, y así se sustituirán los pagos tradicionales de tarifas por servicio. El sistema de MIPS valorará la ejecución o

cuando surge un error, las partes interesadas se comunican el error entre sí (que incluyen personal médico, gestión de riesgos, seguros de responsabilidad médica y el paciente), y se investiga en detalle la causa del mismo, se hace una remuneración económica al paciente (si es necesario) y se emprenden mecanismos para evitar que se repita un error semejante. Los datos de las instituciones han de­ mostrado una disminución significativa en la incidencia de errores y en la de litigios importantes, así como una mayor satisfacción de los pacientes. Requisitos de la Joint Commission para mejorar la calidad La Joint Commission es un organismo no lucrativo cuyos orígenes se remontan a una iniciativa de comienzos del siglo XX del Ame- rican College of Surgeons. Tal organismo se transformó en la Joint Commission on Accreditation of Hospitals en 1951, para conservar su nombre como parte de las organizaciones asistenciales en 1987, cuando amplió sus actividades de acreditación a otras instituciones ajenas a ellos. El nombre del organismo se sintetizó en el de Joint Commission en 2007, 116 y aunque la acreditación de hospitales y centros quirúrgicos por dicha Joint Commission oficialmente es voluntaria, es un requisito para participar en la facturación del pro- grama Medicaid en muchos hospitales. Los requisitos de la Joint Commission para actividades de mejora de calidad son actualizados cada año y están disponibles online. En términos generales, un hospital debe adoptar un método para la valoración sistemática y mejora de sus funciones y proce- sos asistenciales, así como reporte cíclico de sus resultados. El per- fil de los reportes realizados por la CQI está incluido dentro del diseño del proceso, con medición del rendimiento, evaluación de las medidas de desempeño a través del análisis estadístico o la com- paración con otras fuentes de datos y la mejora del proceso o la función. El ciclo se repite en el mismo orden. La Joint Commission aporta normas específicas que es necesario cumplir, con ejemplos de medidas adecuadas de ejecución. El objetivo de este ciclo de diseño, medición, valoración y mejora de la realización de impor- tantes funciones y procesos es mejorar la seguridad del enfermo y la calidad de la atención. Muchas de las exigencias específicas de la Joint Commission se incluyen en los National Patient Safety Goals. 117 Comprenden ele- mentos de realización de todos los aspectos de la atención hospita- laria, como son los procesos para realizar la atención perioperatoria, por ejemplo, el etiquetado de medicamentos, evitar infecciones por sondas en vejiga y catéteres en venas centrales, y “participación” del grupo antes de cualquier técnica. 117 Dicho lapso de participa- ción asegura que todos los miembros del grupo (anestesiólogo, cirujano y personal asistencial) aceptan el método, al paciente y los aspectos técnicos. La lista de verificación quirúrgica, descrita al comienzo del capítulo, suele utilizarse para ese fin. Desde 2006, la Joint Commission hace visitas de acreditación inesperadas o con un aviso muy breve, que abarcan al grupo que inspecciona y revisa las maniobras de la atención para corroborar que son prácticas seguras y aceptables que se hacen sistemáticamente. Los revisores también se comunican con cualquier miembro del personal para hablar sobre normas de organización y métodos. Aunque las visi- tas de acreditación son episódicas por necesidad, la ORYX Perfor- mance Measurement Initiative, 118 que es un antiguo programa de la Joint Commission, cambió su objetivo del proceso de acreditación, de tomar simplemente una muestra del rendimiento institucional en la fecha de una inspección, a un proceso continuo de infor- mar datos de desempeño mediante el empleo de la herramienta ORYX. A diferencia de muchos programas de calidad que se cono- cen principalmente por sus siglas, el ORIX recibe su nombre del animal cuya ligereza y elegancia son memorables y evocan atributos positivos. 118 La Joint Commission también exige que los hechos centinela (cualquier hecho inesperado en que hubo muerte o daño físico o psicológico grave o riesgo de presentarse) sean analizadoa hasta sus orígenes. 119 El análisis de la causa hasta su origen es facilitado

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AMPLE