9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

A TENCIÓN PRIMARIA DE BOLSILLO 3. a EDICIÓN Curtis R. Chong SAMPLE

MEDICINA INTERNA AMBULATORIA de bolsillo

3. a edición

Editado por: C URTIS R. C HONG , MD, P H D, MP HIL , FACP Stanford University School of Medicine Palo Alto, California Massachusetts General Hospital Internal Medicine Residency Class of 2011 SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión Científica: Dr (c). José Luis Maldonado García

Maestro en Ciencias. Laboratorio de Psicoinmunología, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. Coordinaciones de Enseñanza y Evaluación de Inmunología, Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer

Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V.

Adaptación de portada: Zasa Design Impresión: Quad / Impreso en México

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P.Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Primary Care, de Curtis R. Chong publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 ISBN de la edición original: 978- 1 9-75 1 83-58-5 SAMPLE Copyright de la edición en español © 2023 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84- 1 9284-60-0 Depósito legal: M-28-2023

CONTENIDO

viii xii

Colaboradores

Prefacio

MEDICINA GENERAL Curtis R. Chong, Jared Klein,Warren Chuang Medicina basada en evidencia

1 - 1 1 -2 1 -3 1 -5 1 -9

Conocimientos de salud Detección de enfermedades

Inmunizaciones Visita del paciente

1 - 11 1 - 1 2 1 - 1 3 1 - 1 5 1 - 1 9 1 -2 1 1 -23 1 -24

Atención al “paciente difícil” Asesoramiento a los pacientes

Obesidad

Dolor crónico

Uso crónico de opioides

Planificación anticipada de la atención médica

Prevención de caídas Evaluación perioperatoria

CARDIOLOGÍA Nino Mihatov, Ada C. Stefanescu Schmidt, Kenta Nakamura Acercamiento al ECG

2- 1 2-3 2-6

Enfermedad arterial coronaria Dolor torácico y pruebas no invasivas

2- 1 0 2- 1 3 2- 1 6 2- 1 8 2-22 2-25 2-29 2-33 2-34 2-35 2-37 2-39 2-42

Dislipidemia Hipertensión

Palpitaciones y arritmias Fibrilación y aleteo auricular Síncope y ortostatismo Insuficiencia cardiaca Enfermedad cardiaca valvular

Enfermedad aórtica Enfermedad carotídea

Enfermedad arterial periférica SAMPLE Edema y úlceras en las extremidades inferiores Autorización para el deporte y el ejercicio Enfermedad congénita del adulto DERMATOLOGÍA Sarah Gee, Ellen Roh Enfoque de las lesiones cutáneas Crecimientos benignos comunes Acné

3- 1 3-3 3-5 3-8 3-9

Rosácea

Cáncer de piel no melanoma

3- 11 3- 1 3 3- 1 5 3- 1 7 3- 1 9 3-2 1 3-22 3-24 3-26 3-27 3-29 3-3 1

Melanoma

Mordeduras e infestaciones

Tiña

Dermatitis atópica (eccema)

Dermatitis

Erupciones cutáneas por medicamentos

Urticaria Psoriasis Alopecia

Cuidado de las heridas Corticoides tópicos

Distribución clásica de los trastornos cutáneos comunes

ENDOCRINA Dina Reiss Diabetes mellitus Osteoporosis Trastornos del calcio Deficiencia de vitamina D Enfermedad de la tiroides Nódulos tiroideos Insuficiencia suprarrenal Nódulos suprarrenales Trastornos hipofisarios Hiperprolactinemia

4- 1 4-9 4- 11 4- 1 3 4- 1 3 4- 1 7 4- 1 9 4-20 4-2 1 4-22

GASTROINTESTINAL Long Nguyen, Daniel Sikavi Dolor abdominal Enfermedad por reflujo gastroesofágico Enfermedad de úlcera péptica

5- 1 5-4 5-6 5-6 5-8 5-9

H. pylori Disfagia

Estreñimiento

5- 1 0 5- 1 2 5- 1 4 5- 1 6 5- 1 8 5-20 5-22 5-23 5-25 5-27 5-27

Diarrea

Síndrome del intestino irritable

Enfermedad celiaca

Enfermedad inflamatoria intestinal

PFH anormales

Cirrosis

Cálculos biliares

Enfermedad pancreática

Sangrado GI Hemorroides

Enfermedad diverticular

HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA Curtis R. Chong Anemia SAMPLE 6- 1 6-4 6-4 6-6 6-8 6-9 Policitemia TVP y embolia pulmonar Anticoagulación Trastornos de la coagulación Trastornos plaquetarios Recuento anormal de leucocitos Linfadenopatía y trastornos esplénicos 6- 1 0 6- 1 2 6- 1 4 6- 1 6 Hemocromatosis Deficiencia de folato y vitamina B 1 2

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Jacqueline T. Chu, Jacob H. Johnson, Brian C. Zanoni, Caitlin Lee Cohen COVID- 1 9

7- 1 7-5 7-6 7-7

Influenza (gripe)

Neumonía

Infecciones de transmisión sexual Virus del herpes simple Infección del tracto urinario

7- 11 7- 1 2 7- 1 4 7- 1 4 7- 1 7 7- 1 9 7-2 1

Clostridioides difficile

Infecciones de piel y tejidos blandos

Varicela zoster Hepatitis B Hepatitis C

HIV/sida

7-22 7-27 7-28 7-3 1 7-32 7-33 7-36

Profilaxis de la Pneumocystis

Tuberculosis

Profilaxis de la endocarditis infecciosa Fiebre de origen desconocido Enfermedades transmitidas por garrapatas

Medicina para el viajero

MUSCULOESQUELÉTICO Isaac Smith, Mark A. Matza, Curtis R. Chong Dolor articular y artritis monoarticular

8- 1 8-2 8-4 8-6 8-8

Artritis poliarticular Pruebas reumatológicas

Osteoartritis Dolor de espalda Dolor de cadera Dolor de rodilla Dolor de hombro Dolor de codo

8- 11 8- 1 2 8- 1 4 8- 1 6 8- 1 6 8-20 8-23 8-24 8-26 8-27 8-28 8-28 8-29

Trastornos de la mano Trastornos de pie y de tobillo

Fibromialgia

Gota y pseudogota

Mialgias Miositis

Polimialgia reumática Arteritis de células gigantes Lupus eritematoso sistémico

Glucocorticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad NEUROLOGÍA Michael P. Bowley, Omar Al-louzi, Morgan L. Prust, Sarah Wahlster,Warren Chuang Cefalea

8-3 1

9- 1 9-4 9-6 9-9

Diplopía SAMPLE Mareos y vértigo Parálisis de Bell Demencia Conmoción cerebral Debilidad Neuropatía periférica Síndrome de las piernas inquietas Temblores Enfermedad de Parkinson Convulsiones

9- 11 9- 1 3 9- 1 4 9- 1 6 9-2 1 9-22 9-23 9-25 9-27

ACV,AIT y cuidados posteriores al ACV

OFTALMOLOGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA Aaron Remenschneider, Grayson W. Armstrong Evaluación oftalmológica

1 0- 1 1 0-4 1 0-5 1 0-7 1 0-9

Pérdida de visión Afecciones de los ojos

Lesión ocular

Hallazgos en trastornos oculares comunes

1 0- 1 0 1 0- 1 2 1 0- 1 3 1 0- 1 5

Rinitis alérgica

Infecciones de las vías respiratorias superiores

Rinosinusitis

Faringitis

1 0- 1 7 1 0- 1 8 1 0- 1 9 1 0-2 1

Ronquera

Dolor dentofacial

Otitis

Hipoacusia y acúfenos

PSIQUIATRÍA Daniel J. Daunis Jr, Emily Sorg, Elizabeth N. Madva, Diana Punko, Charles Masaki, Noor Beckwith, Samuel Kohrman, Ashika Bains, Manesh Gopaldas, Julian J. Raffoul, Jessica Diehl, Barrington Hwang, Kalli Ann Burdick, Emmy Masur Patterson, Ryan Michael Cassidy, Joshua Corriveau Trastornos de ansiedad 11 - 1 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 11 -2 Trastorno bipolar 11 -3 Depresión 11 -4 Alimentación y trastornos de la alimentación 11 -7 Insomnio y trastornos del sueño 11 -9 Trastorno obsesivo-compulsivo 11 - 11 Medicamentos psicotrópicos 11 - 1 3 Trastorno de estrés postraumático 11 - 1 6 Trastornos psicóticos 11 - 1 8 Síntomas somáticos y trastornos relacionados 11 - 1 9 Evaluación del riesgo de suicidio 11 -20 ADICCIONES Jared Klein Diagnóstico y tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias 1 2- 1 Trastorno por consumo de alcohol 1 2-4 Trastorno por consumo de opiáceos 1 2-6 Otros trastornos por consumo de sustancias 1 2-8 Tabaquismo 1 2- 11 NEUMOLOGÍA Jason H. Maley, Sneha Kannan, Brian C. Zanoni Pruebas de función pulmonar 1 3- 1 Asma 1 3-2 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1 3-6 Enfermedad pulmonar intersticial 1 3- 1 0 Apnea del sueño 1 3- 1 0 Tos crónica 1 3- 1 2 Hemoptisis 1 3- 1 3 Nódulos pulmonares 1 3- 1 4 Hipertensión pulmonar 1 3- 1 6 NEFROLOGÍA/UROLOGÍA Andrew S. Allegretti, Ignacio A. Portales-Castillo Enfermedad renal crónica 1 4- 1 Proteinuria 1 4-3 Hematuria 1 4-5 Nefrolitiasis 1 4-7 Incontinencia urinaria 1 4-8 Trastornos del sodio 1 4- 1 0 Trastornos del potasio 1 4- 1 2 SALUD DE LA MUJER Dina Reiss, Curtis R. Chong, Priya Sarin Gupta Salud de la mama 1 5- 1 Detección precoz del cáncer de mama 1 5-4 Detección precoz del cáncer cervical 1 5-6 SAMPLE

1 5-7 1 5- 1 0 1 5- 1 5 1 5- 1 7 1 5- 1 8 1 5-23 1 5-24 1 5-27 1 5-28 1 6- 1 1 6-3 1 6-4 1 6-7 1 6-8 1 6-9 1 6- 11

Menopausia

Trastornos menstruales Síndrome de ovario poliquístico

Esterilidad femenina Anticoncepción

Enfermedad inflamatoria pélvica

Vaginitis

Dolor pélvico Violencia de pareja

SALUD DEL HOMBRE Dina Reiss, Curtis R. Chong HBP y síntomas de vías urinarias inferiores

Disfunción sexual masculina Hipogonadismo masculino Esterilidad masculina

Prostatitis

Lesiones escrotales y testiculares

Cáncer de próstata

Abreviaturas

1 7- 1

Índice alfabético de materias

I- 1

SAMPLE

COLABORADORES

Omar Al-louzi, MD Assistant Professor Staff Neurologist Neurology Department Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Andrew S. Allegretti, MD, MSc Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Director of Critical Care Nephrology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts (MGH IM c/o 20 1 3) Grayson W. Armstrong, MD, MPH Instructor of Ophthalmology, Department of Ophthalmology Harvard Medical School Ophthalmologist, Director of Ophthalmic Emergency Services, Department of Oph thalmology Massachusetts Eye and Ear Boston, Massachusetts Ashika Bains, MD Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Noor Beckwith, MD Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Michael P. Bowley, MD, PhD Associate Program Director Mass General Brigham Neurology Residency Harvard Medical School Staff Neurologist, Department of Neurology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts (MGH Neurol c/o 20 1 3) Kalli Ann Burdick, MD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Ryan Michael Cassidy, MD, PhD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Curtis R. Chong, MD, PhD, MPhil, FACP Stanford University School of Medicine

Palo Alto, California (MGH IM c/o 20 11 ) Jacqueline T. Chu, MD

Instructor in Medicine Harvard Medical School Assistant Physician Division of Infectious Diseases & Division of General Internal Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts (MGH IM c/o 20 1 4) Warren Chuang, MD, MA Assistant Professor in Medicine Harvard Medical School Physician, Department of Medicine Division of General Internal Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Caitlin Lee Cohen, MD, MBA Instructor in Medicine Pulmonary and Critical Care Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Joshua Corriveau, MD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Daniel J. Daunis Jr, MD Assistant Professor of Psychiatry Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jessica Diehl, MD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Sarah Gee, MD, FAAD Attending Physician Austin Skin (Private Practice) Austin, Texas (MGH Derm c/o 20 1 2) Manesh Gopaldas, MD Addiction Psychiatry Fellow Columbia University Medical Center New York, New York

SAMPLE

Priya Sarin Gupta, MD, MPH Instructor in Medicine Harvard Medical School Medical Director, Community-Based Clinical Programs Mass General Brigham Medical Director, Mobile Health Services MGH Kraft Center for Community Health Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Barrington Hwang, MD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jacob H. Johnson, MD Division of Infectious Diseases Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts (MGH IM c/o 20 1 5) Sneha Kannan, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Harvard Combined Fellowship Massachusetts General Hospital Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Jared Klein, MD, MPH Associate Professor, Department of Medi cine University of Washington School of Medicine Harborview Medical Center Seattle,Washington Samuel Kohrman, MD Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Elizabeth N. Madva, MD Member of the Faculty of Psychiatry Instructor in Medicine Harvard Medical School Associate Physician

Jason H. Maley, MD, MS Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Charles Masaki, MD, PhD Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Mark A. Matza, MD, MBA Boston, Massachusetts Nino Mihatov, MD Fellow in Structural Heart Disease Division of Cardiology Columbia University Irving Medical Center & New York Presbyterian Hospital New York, New York (MGH IM c/o 20 1 6) Kenta Nakamura, MD Assistant Professor, Cardiology, Department of Medicine University of Washington Director, Cardiac Catheterization Labo ratory VA Puget Sound Health Care System Instructor in Medicine Harvard Medical School Clinical Director, Rheumatology Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Attending Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Division of Gastroenterology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Emmy Masur Patterson, MD Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Ignacio A. Portales-Castillo, MD Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical School Fellow in Nephrology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE Seattle,Washington (MGH IM c/o 20 1 3) Long Nguyen, MD, MS Assistant Professor in Medicine Harvard Medical School Assistant in Medicine

Morgan L. Prust, MD Assistant Professor of Neurology Yale School of Medicine Staff Neurointensivist

Daniel Sikavi, MD Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical School Resident in Internal Medicine Massachusetts General Hospital

Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut Diana Punko, MD, MS Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Julian J. Raffoul, MD, PhD, MBA, FACN Psychiatry Resident Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Dina Reiss, MD, FRCPC Assistant Professor of Medicine, Depart ment of Medicine, Endocrinology & Meta bolism Staff Physician, Department of Medicine, Endocrinology & Metabolism

Boston, Massachusetts Isaac Smith, MD Rheumatology Fellow Department of Internal Medicine Division of Rheumatology and Immunology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina (MGH IM c/o 20 1 9) Emily Sorg, MD Instructor Harvard Medical School Psychiatrist Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ada C. Stefanescu Schmidt, MD, MSc, FACC Adult Congenital and Structural Interventio nal Cardiologist Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts (MGH IM c/o 20 1 3) Sarah Wahlster, MD Section Head, Neurocritical Care Assistant Professor, Department of Neu rology University of Washington Director of Education Neurosciences ICU Harborview Medical Center Seattle,Washington (MGH Neurol c/o 20 1 3) Brian C. Zanoni, MD, MPH Assistant Professor, Departments of Medi

Sinai Health System University of Toronto Toronto, Ontario, Canada (MGH IM c/o 20 11 )

Aaron Remenschneider, MD, MPH Associate Professor, Department of Oto laryngology UMass Chan Medical School Vice Chair, Department of Otolaryngology (MEEI c/o 20 1 4) Ellen Roh, MD Assistant Professor of Dermatology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts cine and Pediatric Infectious Diseases Emory University School of Medicine Children’s Healthcare of Atlanta Atlanta, Georgia SAMPLE UMass Memorial Health Worcester, Massachusetts

DEDICATORIA

Para nuestros pacientes, Para nuestros lectores, y para mi hija, Leilani.

SAMPLE

PREFACIO Medicina interna ambulatoria de bolsillo está dedicado a ustedes, nuestros lectores, y a los pacientes que aten demos. Gracias por elegir este texto para guiar su toma de decisiones clínicas. Quizá esté utilizando este libro en una sala de exploración, con un paciente, esperando encontrar un consejo médico para resolver un problema clínico. O tal vez lo esté leyéndolo en una sala, a altas horas de la noche, para aprender más sobre el campo de la medicina ambulatoria. Este libro también puede encontrar un hogar en el bolsillo de su bata blanca de laboratorio, junto a su estetoscopio o su mascarilla N95. El hecho de que lea Medicina interna ambulatoria de bolsillo o cualquier otro texto o recurso en línea, pone de manifiesto su compromiso de proporcionar la mejor atención a sus pacientes. Gracias por su deseo de aprender más para ayudarles. Sea cual sea el lugar en el que ejerza su profesión y al margen del uso que vaya a hacer de este libro, le agradecemos que nos haya confiado la oportunidad de proporcionarle la información más actual y til en medicina interna ambulatoria. Como estudiante de medicina de tercer año, recuerdo haber leído el libro Pocket Medicine (Medicina de bolsillo) del Dr. Marc S. Sabatine y preguntarme cómo podría absorber toda la información que presenta de forma tan magistral. Mi objetivo era leer todo el libro durante mi periodo de prácticas de medicina interna, así que durante los momentos de tranquilidad en las salas y en los turnos de noche, leía Pocket Medicine en las salas de guardia del Hospital Johns Hopkins. Me preocupaba la posibilidad de no estar lo suficientemente preparado para el año de internado ni dominar la amplitud y profundidad de la medicina interna. Cuando era residente de segundo año en el Massachusetts General Hospital, me di cuenta de que había una enorme necesidad de contar con una versión de Pocket Medicine para pacientes externos que pudiera consultarse rápidamente para responder a preguntas como cuál es el mejor antibiótico para una infección urinaria o cómo debe tratarse el dolor lumbar. La amplitud de la medicina interna ambulato ria es asombrosa, de modo que la responsabilidad y el ámbito de influencia que los médicos de atención primaria tienen con los pacientes es enorme. Por eso, con un espíritu de humildad, Meghan Kiefer, nuestros coautores y yo nos propusimos crear Medicina interna ambulatoria de bolsillo . Agradezco a las docenas de colaboradores de esta edición y de las anteriores de esta obra. Diez años después, Medicina interna ambulatoria de bolsillo espera llevar a la cabecera de los profesio nales del cuidado de la salud y de nuestros pacientes la vanguardia de la medicina basada en la evidencia. La pandemia de COVID- 1 9 ha transformado nuestro mundo y la medicina interna de muchas maneras Medicina interna ambulatoria de bolsillo espera adaptarse a estos cambios, presentando contenidos actualiza dos sobre las visitas de telesalud, el cuidado de los pacientes con COVID- 1 9, así como lo último en temas básicos como la cardiología y las enfermedades infecciosas. Nuestro objetivo es siempre proporcionar la información más relevante para que, a su vez, ofrezca la mejor atención a sus pacientes. A fin de llegar a ser profesional de la salud es preciso demostrar, a través de acciones como el traba jo voluntario y en innumerables declaraciones y solicitudes personales, el deseo de ayudar a los demás. Aunque quizá parezca un cliché, este sentido del altruismo es lo que mantiene unido el sistema de salud. Los hospitales y las clínicas no podrían funcionar sin la incesante dedicación a la atención de los pacientes que ustedes proporcionan. Esto resultó aún más cierto durante la pandemia de COVID- 1 9, cuando los pro fesionales del cuidado de la salud sacrificaron el tiempo que dedicaban a su familia su salud y a veces, incluso su vida, al servicio de la atención a los pacientes. Mientras otros trabajaban desde casa, los proveedo res de atención sanitaria se ponían mascarillas, trabajaban horas extras y pasaban noches y fines de semana en el hospital para atender a quienes lo necesitaban. Gracias por su dedicación. Agradecemos las contribuciones de los autores de las ediciones anteriores, ya que partes de esos capítulos se han mantenido en esta revisión.También reconocemos el incansable trabajo de Meghan Kiefer en la concepción y las dos primeras ediciones de Medicina interna ambulatoria de bolsillo . En medicina, la prioridad fundamental son nuestros pacientes, en tanto que la segunda prioridad es apoyarnos mutuamente. Espero sinceramente que Medicina interna ambulatoria de bolsillo le ayude en su toma de decisiones clínicas, y le agradezco esta oportunidad de apoyar su práctica clínica. Massachusetts General Hospital Internal Medicine Residency Class of 20 11 SAMPLE Curtis R. Chong, MD, PhD, MPhil, FACP Stanford University School of Medicine Palo Alto, CA

COVID- 1 9 Vigente a partir de marzo de 2022. La COVID es una enfermedad que evoluciona rápidamente. Consultar regularmente las fuentes actualizadas Antecedentes ( AFP 2020; 1 02:478; Ann Intern Med 2020; 1 73;362;202 1 ; 1 74:69; JAMA 2020;324:782) • Microbiología: el SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus ARNcs que surgió en 20 1 9 y se convirtió en una pandemia mundial, con una presentación que va desde asx al resfriado común, hasta la amenaza a la vida. Las mutaciones son frecuentes; las variantes reciben nombres de letras griegas, y tienen diferente transmisibilidad y virulencia • Transmisión: de persona a persona a través de gotitas (tos o estornudos) o aerosoles (tos, ejercicio, hablar, respiración fuerte, procedimientos, canto). La transmisión por fómites es posible pero menos fre cuente. Infecciosa ∼ 1 día antes a ∼ 1 0 días después del inicio de los sx; periodo de incubación mediana de 4-5 días (rango 1 - 1 4). El riesgo de transmisión es mayor en entornos domésticos y congregados, y ↑ con la cercanía y la duración del contacto • Historia natural: periodo de incubación de 2- 1 4 días, y los sx se desarrollan típicamente en 5 días de exposición. ∼ 20-45% de los pts son asx; en casos leves, los sx se resuelven típicamente después de 1 -2 semanas. La infección que requiere hospitalización es de ∼ 1 5%, la tasa de mortalidad por infección es de ∼ 0.7% en Estados Unidos. La muerte y hospitalización son mucho más comunes en los pacientes mayores. La infección previa puede proteger, pero el efecto varía según la edad del pt, las comorbilidades y la cepa variante del SARS-CoV-2 ( Lancet 202 1 ;397: 1 204) • Complicaciones: SDRA, tormenta de citocinas, miocarditis/arritmia, sobreinfección bacteriana, ACV y coágulos arteriales/venosos, LRA, neuropsiquiátricas, síndrome de COVID postagudo (véase adelante). Es rara la enfermedad hepática Factores de riesgo de los CDC para adultos en caso de enfermedad grave (cdc.gov) IMC � 25 Cáncer Cardiaca: ICC, EAC, miocardiopatía Enfermedad cerebrovascular ERC Enfermedad pulmonar o hepática crónica DM 1 y DM2 Síndrome de Down HIV Trastornos de salud mental Afecciones neurológicas, incluida la demencia Embarazo o embarazo reciente Fumar (actual o anteriormente) Anemia falciforme o talasemia Historial de trasplantes Trastorno por consumo de sustancias Uso de esteroides/fármacos inmunosupresores Evaluación de la disnea Leve: No interfiere con las actividades de la vida diaria (AVD) Moderado: Limita las AVD Grave: Disnea en reposo, el paciente no puede hablar con frases completas Triaje Indicaciones de urgencias: disnea severa, alteración del estado mental, caídas, dolor torácico, cianosis, ↓ diuresis Indicaciones para la visita clínica en persona: disnea moderada. Disnea leve en pacientes con O 2 sentada en AR de 9 1 -94%. Disnea leve en pacientes con factores de riesgo de enfermedad grave. Evaluación ( AFP 2020; 1 02:478; 202 1 ; 1 03:465; JAMA 2020;324:782; NEJM 2022;386:264) • Historia: los rasgos distintivos comparados con una IVRS incluyen anosmia + disgeusia, fiebre alta y tos, varias mialgias. Preguntar sobre la vacunación (no descartar infección), exposición conocida/sospechada; evaluar el riesgo de complicaciones (adelante). Ortostasis, mareos, caídas, cambios en el estado mental, diuresis Disnea: en reposo, con esfuerzo, ritmo de cambio. ¿Puede el pt hablar con frases completas, afecta la disnea sus actividades cotidianas? Herramientas de autoevaluación: covidassessment.org • Examen: SV: temperatura elevada, inestabilidad hemodinámica, oxigenación; Pulm: ↑ trabajo respiratorio, roncus, estertores dispersos Síntomas de la infección por COVID (Adaptado de NEJM 2022;386:264) Típico: Fiebre, escalofríos, rinorrea, congestión, tos, fatiga, pérdida del gusto o del olfato, náuseas Menos frecuentes: faringitis, cefalea, mialgias, artralgias, erupción cutánea, diarrea, conjuntivitis Signos de enfermedad severa: dificultad para respirar, disnea, dolor/presión en el pecho, estado mental alterado, pérdida del habla/movilidad, cianosis COVID- 1 9 7-1 SAMPLE

Cronología de la infección por COVID (Adaptado de NEJM 2022;386:264) Pre-Sx Inicio de Sx (d 0) Día 7 Día 1 4 Día 2 1

Día 28

Infecciosidad

(virus

X

X

X

X

cultivable)

+ RT-RCP

Potencialmente

X X

X X

X Potencialmente

+ Prueba de antí genos

X

IgG/IgM

Potencial mente

X X X

• Laboratorio: linfopenia común. La elevación de la PCR/dímero D/ferritina puede indicar una tormenta de citocinas. Independientemente del estado de vacunación, si la sospecha clínica de infección sigue siendo alta (es decir, el paciente sintomático o el paciente tiene contacto cercano con una persona infectada), las pruebas deben repetirse 2 días después de una prueba negativa RCP: preferida. Es la más sensible, aunque puede seguir siendo positiva después del periodo de infecciosidad. Generalmente no se recomienda repetir la prueba RCP dentro de los 90 días de una prueba positiva, ya que las células de la mucosa con virus inviable pueden tardar 90 días en desprenderse Prueba de RCP específica para la cadena: la cadena ⊖ utilizada en la replicación del virus → indica que el pt es infeccioso. La cadena ⊕ representa un virus no viable Pruebas rápidas de Ag: detecta las proteínas de superficie, incluyendo la nucleocápside, la espiga y la unión al receptor. Disponible en venta libre o tx, puede detectar en < 1 5 min, pero las características de la prueba son pobres dependiendo de la marca o en el curso temprano de la enfermedad. A menudo es necesario repetir la prueba en 24-48 horas para mejorar la sensibilidad Serología: detecta anticuerpos contra la proteína de la espiga o la nucleocápside. Dado que la vacuna se dirige a la proteína de la espiga, la prueba serológica para el Ac de la proteína de la espiga no puede distinguir entre la infección y la vacunación previas. La prueba serológica para el Ac de la proteína nucleocápside sí detecta la infección previa • Pruebas posteriores a la exposición: normalmente se realizan 5 días después de la exposición Prevención ( AFP 2020; 1 02:478) • Higiene: lavado de manos, evitar el contacto con los ojos, ventilación adecuada, cuarentena, distancia miento social y mascarillas ↓ riesgo de transmisión Uso de mascarillas: las directrices de los CDC se basan en los niveles comunitarios de COVID- 1 9, que incluyen los casos locales, los nuevos ingresos por COVID y el porcentaje de camas de hospitalización con pacientes por COVID. La mascarilla ↓ tasas diarias de COVID. La eficacia de la mascarilla se deter mina por la filtración, el ajuste y la frecuencia de uso. Las exenciones de la mascarilla incluyen razones médicas (enfermedades respiratorias, autismo, trastornos psicológicos graves), la edad y la interferencia con determinadas ocupaciones o actividades ( Ann Intern Med 202 1 ; 1 74:5 11 ) Precauciones contra las gotas y contra el aire: las gotas son partículas respiratorias de mayor tamaño que caen en 1 -2 m, y pueden evitarse con una mascarilla quirúrgica. Los aerosoles son partículas más pequeñas que viajan más lejos y pueden caber en el espacio entre la máscara y la cara. Las personas transmiten partículas en un continuo de tamaños, y los virus respiratorios pueden transmitirse tanto por aerosoles como por gotitas. La infectividad está determinada por la carga viral, la proximidad, duración de la exposición y la ventilación ( Ann Intern Med 202 1 ; 1 74: 1 7 1 0) Cuarentena: los pts en cuarentena domiciliaria deben utilizar un baño/dormitorio separado, maximizar el flujo de aire y emplear mascarillas y mantener la higiene de manos Recomendaciones de cuarentena de los CDC (diciembre de 202 1 ) Escenario clínico Recomendación de cuarentena COVID ⊕ independientemente del esta do de vacunación Cuarentena en casa durante 5 días o hasta que la fiebre desaparezca, y luego usar una máscara durante 5 días más SAMPLE

COVID- 1 9 7-2

Exposición a COVID a y totalmente vacu nado: O bien reforzado Ha completado la serie primaria de Pfizer/Moderna en los últimos 6 meses o Ha completado la serie primaria de J&J en los últi mos 2 meses Exposición a COVID a y no están vacunados o lo están de forma insuficiente: Sin vacunar o Completaron la serie primaria de Pfizer/Moderna hace más de 6 meses y no están reforzados o Completaron la serie primaria de J&J > 2 meses y no están reforzados

Llevar mascarilla durante 1 0 d Prueba en el día 5 si es posible Si se desarrollan sx, prueba y permanecer en casa

Cuarentena en casa durante 5 días Llevar mascarilla durante otros 5 d Prueba en el día 5 si es posible Si no es posible la cuarentena, usar mascarilla durante 1 0 días

a La exposición a COVID se define como una exposición sin mascarilla > 1 5 minutos dentro de 2 metros

• Vacunas: las vacunas se dirigen a la proteína espiga ( spike ) de entrada de la superficie viral que se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 en las células del huésped. Los anticuerpos contra la proteína espiga de la superficie viral impiden la infección y neutralizan el virus. Las vacunas de Pfizer y Moderna utilizan un ARNm que se traduce en una proteína en las células del huésped, lo que provoca una respuesta inmunitaria. La vacuna de J&J utiliza un vector adenoviral no replicativo. En general, se considera que las vacunas de ARNm (Pfizer, Moderna) tienen mayor eficacia contra la enfermedad grave y mayor seguridad en comparación con las de J&J Eficacia contra la variante Omicron: 2 dosis de Pfizer ↓ riesgo de infección en 33% y ↓ riesgo de hospitali zación en 70% ( NEJM 2022 ;386:494) . Es menos probable que la infección de ruptura cause enfermedad sev ( JAMA 202 1 ;326:2043; NEJM 202 1 ;385: 1 474) . Los refuerzos de la vacuna de ARNm son menos eficaces contra la infección por Omicron, pero ofrecen una fuerte protección contra la hospitalización/muerte por COVID. Un estudio de cohorte retrospectivo y emparejado en Qatar mostró tasas ↓ de infección sintomática por Omicron en los pts reforzados frente a los vacunados pero no reforzados: 2.4% vs . 4.5% (Pfizer) y 1 % frente a 1 .9% (Moderna) ( NEJM e-pub 3/9/22) Infección por ruptura: infección por COVID a pesar de una vacunación adecuada. La prevalencia depende de la variante de COVID y de la eficacia de la vacuna. La mayoría de las infecciones son leves o asx ( NEJM 202 1 ;385: 1 474) Duración de la eficacia: la eficacia de la vacuna ↓ con el tiempo, de ahí la necesidad de refuerzos. Por ejemplo, la eficacia de la vacuna de Pfizer contra la infección por COVID delta ↓ a 66% a las 20 semanas, pero todavía ofrecía una protección de ∼ 90% contra la hospitalización/muerte. Los pts ≥ 65 años o con factores de riesgo clínicos experimentan mayor disminución de la eficacia ( NEJM 2022;386:540) . Los adultos ≥ 50 años, o los pts ≥ 1 2 con inmunocompromiso moderado/grave deben recibir una segunda dosis de refuerzo 4 meses después de la primera Vacunas COVID en Estados Unidos ( JAMA 202 1 ;325: 1 3 1 8) Vacuna Notas Pfizer (BNT 1 62b2, mRNA) Serie primaria: 2 dosis con un intervalo de 3 semanas (el intervalo pue de ampliarse a 8 semanas en individuos sanos < 65 años). Los pts inmuno comprometidos deben recibir la tercera dosis al menos 28 días después de la segunda. Refuerzo: 5 meses después de la serie primaria (3 meses en los pts inmunocomprometidos). Eficacia de 95% en la prevención de COVID- 1 9, aunque el estudio es anterior a Omicron ( NEJM 2020;383:2603) . Efectos adversos: anafilaxia ( 1 en 200 mil), miocarditis/pericarditis ( 1 7-52 casos por 1 millón de dosis en ♂ , 2- 11 casos por 1 millón de dosis en ♀ ). En caso de � 50 o de inmunocompromiso moderado/severo, 2º refuerzo 4 meses después del 1 er refuerzo COVID- 1 9 7-3 SAMPLE Moderna (mRNA- 1 273) Serie primaria: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas (el intervalo puede ampliarse a 8 semanas en individuos sanos < 65 años). Los pts inmunocomprometidos deben recibir la tercera dosis al menos 28 días después de la segunda; 94% de eficacia en la prevención de COVID- 1 9 ( NEJM 202 1 ;384:403) . Refuerzo: 5 meses después de la serie primaria (3 meses en pts inmunocomprometidos). Efectos adversos:Anafilaxia ( ∼ 1 en 400 k), miocarditis/pericarditis (24-56 casos por 1 millón de dosis en ♂ , 7-8 casos por 1 millón de dosis en ♀ ). En caso de � 50 o de inmuno compromiso moderado/severo, 2º refuerzo 4 meses después del primero Serie primaria: 1 dosis. Refuerzo: 2 meses después de la serie pri maria con vacuna ARNm. Para personas ≥ 50 años o con inmunocompro miso moderado/severo, debe aplicarse un 2° refuerzo 4 meses después del 1 er refuerzo. Es: complicaciones trombóticas si hay trombocitopenia: 1 - 1 2 casos y 2 decesos ♀ por 1 millón de dosis, sx Guillain–Barré en 8 casos por 1 millón de dosis J&J/Janssen (Ad26 COV2.S, adenovirus) • Mezcla de vacunas: para la serie primaria se puede administrar una vacuna de ARNm diferente al menos 28 días después de la primera, si la vacuna de ARNm original no está disponible. Para las dosis de refuerzo se puede utilizar una vacuna de ARNm diferente con el intervalo basado en la vacuna original utilizada • Vacunación en pacientes previamente infectados o expuestos a COVID: se recomienda la serie primaria + refuerzo, ya que puede extender la inmunidad, ↓ riesgo de reinfección y ↓ riesgo de hospitalización ( JAMA 202 1 ;326:2524) • Embarazada o en periodo de lactancia: se recomienda la vacunación según la población general. Se prefiere la vacuna de ARNm Manejo ambulatorio ( AFP 2020; 1 02:478) • Enfoque del triaje: incluye la evaluación de la gravedad del sx, el ritmo de cambio del sx, los factores de riesgo de la enfermedad grave y los factores sociales (es decir, el acceso a la atención, los conocimientos de salud) • Cuidados de apoyo: acetaminofeno preferido de primera línea para la fiebre/cefalea/mialgia. Los AINE pueden utilizarse en segunda línea. Hidratación, dextrometorfano/benzonatato. Los tiempos de recupera ción oscilan entre 2 y 6 semanas (más varias semanas).Volver a tomar precauciones por empeoramiento o nueva aparición de disnea, mareos, alteración de la EM, ↓ diuresis

• Manejo médico: se prefiere el nirmatrelvir-ritonavir o el sotrovimab en individuos no vacunados, en individuos vacunados con poca probabilidad de una respuesta inmune adecuada, o en individuos vacunados inmunocompetentes con alto riesgo de enfermedad grave según el grupo de riesgo del CDC (véase antes). El remdesivir, el plasma convaleciente, el molnupiravir y el bebtelovimab son opciones si no se dispone del medicamento preferido • Ensayos clínicos: véase covidtrials.org Terapias específicas de COVID para pacientes de alto riesgo Medicación Notas Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) Inhibidor de la proteasa. ↓ riesgo de hospitalización/muerte en un 89% (EPIC-HR, NEJM 2022 epub) . Efectos adversos: Disgeusia y diarrea. Inhibidor de CYP3A, muchas interacciones farmacoló gicas. Usar con precaución en pacientes con HIV. Dosis ↓ en disfunción renal Inhibidor de la polimerasa de ARN nucleótido. ↓ riesgo de hospi talización/muerte en 87% ( NEJM 2022;386:305) . Efectos adversos: náuseas, bradicardia, reacciones de hipersensibilidad 300/ 1 00 mg VO bid × 5 días. Ini ciar dentro de los 5 días del inicio del sx Remdesivir (Veklury) 200 mg IV d 1 , 1 00 mg IV d2-3 con 7 días de inicio del sx

Anticuerpos monoclonales

mAc contra la proteína de la espiga. Las variantes y cepas del SARS-CoV-2 evolucionan haciendo que ciertos mAc sean inefi caces; consulte las directrices de tratamiento de los NIH para determinar el mAc eficaz al tratar a los pts (https://www.co vid 1 9treatmentguidelines.nih.gov/). Efectos adversos: prurito, erupción cutánea, reacciones a la infusión, anafilaxia, náuseas/ vómito/diarrea Análogo de nuclósido. ↓ riesgo de hospitalización/muerte en 3 1 % ( NEJM 2022;386:509) . Evitar en el embarazo/lactancia ↓ riesgo de enfermedad severa en ∼ 50% en adultos mayores ( NEJM 202 1 ;384:6 1 0) . El plasma debe obtenerse de individuos que pro bablemente hayan tenido información predominante (es decir, Omicron)

Molnupiravir 800 mg VO bid × 5 d c/con inicio de sx Plasma de convalecencia Administrar dentro de los 8 días del inicio del sx

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Es muy poco probable que el casirivimab-imdevimab (REGEN-COV) y el bamlanivimab-etesevimab sean activos contra la variante Omicron (FDA.gov, enero de 2022). El regdanvimab también se considera ineficaz contra la variante Omicron Síndrome de COVID post-agudo • Definición: sx por más de 4 semanas sin virus activo o reinfección, no atribuido a otras causas (EP, infec ción bacteriana, fibrosis). Atribuido a daño microvascular o disautonomía • Síntomas: con mayor frecuencia disnea, fatiga, tos, dolor torácico, déficits cognitivos, encefalomielitis miálgica, fatiga crónica, STOP. Otros sx incluyen anosmia, cefalea, disgeusia, dolor articular, cefalea, síndrome de Sjögren, mareos, mialgias, insomnio, alopecia, sudoración, diarrea,TEPT • Historia natural: sx últimos ≥ 28 d, 4.5% para ≥ 8 semanas, y 2.3% para ≥ 1 2 semanas • Análisis: análisis para buscar otras etiologías. Guiado por la sintomatología, por ejemplo, en los pts con problemas cardiopulmonares, estimar la posibilidad una RX y electrocardiograma. Considerar imágenes, PFP completa, prueba de caminata de 6 minutos, eco a los 3-6 meses como se indica • Manejo: no hay directrices de consenso. Remisión a las especialidades apropiadas (por ejemplo, cardiología para pacientes con lesiones cardiacas conocidas) o neurología (convulsiones por COVID) Dolor torácico: AINE a la dosis más baja, broncodilatador Tos: benzonatato, dextrometorfano, guaifenesina, broncodilatadores inhalados/ glucocorticoides Disnea: recomendar ejercicio suave, ejercicios respiratorios (labio fruncido y respiración profunda), neu ropsicología y tx del sueño Fatiga: modificaciones conductuales, es decir, el enfoque de las 4P: p lanificar, marcar el ritmo ( p acing ), p riorizar, p osicionar.Terapia física Disfunción olfativa: puede afectar el olfato con la inhalación (olfacción ortonasal), la percepción del sabor (olfacción retronasal), el gusto (gustación), los cambios en la calidad del olor (parosmia) o del gusto (parageusia), y al olor en ausencia de estímulos (fantosmia). El tx incluye asesoramiento sobre seguridad (detectores de humo), entrenamiento olfativo (oler rosa, limón, clavo, eucalipto durante 20 segundos cada vez durante al menos 3 meses) y medicamentos (vitamina A intranasal y omega-3 sistémico). No se recomiendan los esteroides intranasales ( JAMA 2020;323:25 1 2) Ortostatismo: medias de compresión, fisioterapia, hidratación, levantarse lentamente (véase Síncope y ortostasis ) Vacunación: algunos pts mejoran después de la vacunación • Información para pacientes: homerton.nhs.uk/download/doc/docm93jijm4n6743.pdf? amp;ver= 1 3452 SAMPLE

INFLUENZA (GRIPE) Antecedentes ( Ann Intern Med 20 1 7; 1 67:ITC33; www.cdc.gov/flu; JAMA 2020;324: 1 029) • Epidemiología: la gripe afecta entre 9 y 36 millones de adultos cada año, con 1 40-7 1 0 mil que requieren hospitalización, y 1 2-56 mil muertes (otros 7. 5 millones de casos y ∼ 1 05 mil de hospitalizaciones evitados por la inmunización contra la gripe en la temporada 20 1 9-2020). Los virus de la gripe son patógenos respi ratorios comunes, con presentación que va desde asx al resfriado común hasta la IRB que amenaza la vida Enfermedad similar a la gripe (ESG): síndrome de fiebre, sx respiratorio que puede ser o no del virus de la gripe. La gripe es indistinguible del COVID- 1 9; considerar ambas en el diferencial • Microbiología: ARNcs ⊖ Orthomyxoviridae; 2 virus (A y B); el virus A sufre mutaciones frecuentes; Deriva antigénica: mutaciones menores en la hemaglutinina o la neuraminidasa → epidemias estacionales; Cambio antigénico : cambio antigénico importante → la mayor parte de la población es susceptible → pandemias (ocurren cada pocas décadas) • Transmisión: principalmente se transmite de persona a persona a través de gotitas (tos o estornudos); infeccioso un día antes y 5-7 días después del inicio del sx; periodo de incubación 1 -4 días • Historia natural: 33% de los pts con gripe son asx; normalmente se resuelve después de 3-7 días, pero puede haber complicaciones graves o que pongan en peligro la vida del pt (infecciones bacterianas, deshi dratación, empeoramiento de otras enfermedades crónicas) • Neumonía bacteriana: complica la gripe en 0.5% de los pts sanos, 2.5% de los pts mayores de 65 años, obesos o con comorbilidades médicas preexistentes ( JAMA 20 1 3;309:275) Evaluación ( Ann Intern Med 20 1 7; 1 67:ITC33; CID 20 1 9;68:e 1 ) • Historia: el sx puede variar con la edad y el estado inmunológico, pero las características comunes incluyen naturaleza repentina, fiebre (a menudo alta) y tos, varias mialgias, agotamiento; preguntar sobre la vacunación (no descarta la gripe), exposición a la gripe; evaluar el riesgo de complicaciones (véase abajo) • Examen: SV: temperatura alta, inestabilidad hemodinámica, oxigenación; COONG: coriza; Pulm: ↑ trabajo respiratorio, roncus, estertores dispersos Alto riesgo de complicaciones por la gripe ( MMWR 20 1 7;66: 1 ) Niños < 5 especialmente < 2 Edad � 65 años Embarazada o < 2 semanas después del parto IMC � 40 Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma) ECVAS (no sólo HTA) ERC Enfermedad hepática crónica Metabólico (diabetes) Trastornos hematológicos (células falciformes) Trastornos neurológicos (epilepsia, parálisis cerebral, retraso en el desarrollo, distrofia muscular, lesión medular) Inmunosuprimidos (incluyendo por medicamentos) HIV Residencias de ancianos/cuidados crónicos • Pacientes que deben recibir la prueba: pacientes hospitalizados, y si los resultados de las pruebas van a influir en la gestión clínica (evitar abx o dx, implicaciones de control de infecciones) • Modalidad de prueba ( CID 20 1 9;68:e 1 ) : Resp. superior, NF > medio turbo > combo nasal + garganta Rápido molecular (PAAN): detecta el ARN viral A vs . B, 1 5-30 min con alta Se y Es Prueba de diagnóstico rápido de la gripe (PRDG): detecta A frente a B por detección de Ag, 1 0- 1 5 min Se baja-moderada, Es alta Tratamiento (ACIP; CID 20 1 9;648:e 1 ; Ann Intern Med 20 1 7; 1 67:ITC33; MMWR 20 11 ;60: 1 ) • Prevención: todos los pacientes mayores de 6 meses deben recibir la vacuna contra la gripe a finales de octubre de cada año. Las vacunas disponibles incluyen la vacuna antigripal inactivada tetravalente (IIV4), la vacuna antigripal recombinante (RIV4) o la vacuna antigripal viva atenuada (LAIV4) ( JAMA 2020;324: 1 777) , véase Inmunizaciones • Enfoque general: el tx es más eficaz cuando se inicia lo antes posible y dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la enfermedad (los datos son limitados en cuanto a la eficacia si se inicia después de las 48 horas); si hay una alta sospecha clínica, se debe iniciar el tx inmediatamente ( no hay que esperar los resultados de las pruebas, si se han solicitado) • A quiénes tratar: aquellos con sospecha o confirmación de gripe, independientemente de la decisión y los resultados de las pruebas 1 ) Todos los pts con riesgo ↑ de complicaciones 2) Enfermedad progresiva o grave 3) Considerar en pts con riesgo medio que se presentan dentro de las 48 horas del inicio de sx • Indicaciones de profilaxis 1 ) Pts con riesgo ↑ de complicaciones o personal sanitario con < 48 h de contacto con individuo infeccioso 2) Residentes de CEE en un brote (> 2 casos confirmados por laboratorio en < 72 h), independientemente del estado de vacunación del pt 3) Considerar en mujeres embarazadas expuestas y no vacunadas • Inhibidores de la neuraminidasa: ↓ duración de la enfermedad 1 -3 d si se administran antes de 48 h del inicio de sx Oseltamavir 1 ª línea; alt: zanamivir (inhalado, evitar en EPOC/asma/embarazo), y peramivir (sólo IV, $$$); no usar rimantadina o amantadina (resistencia) Dosis de tx: oseltamavir 75 mg bid × 5 d (30 mg bid si CrCl < 30 mL/min) I nfluenza 7-5 SAMPLE

Dosis de Pfx: oseltamivir 75 mg qd × 7 d (30 mg qd si CrCl < 30 mL/min). Duración del brote institucional de pfx: 2 semanas o 1 semana después del último caso diagnosticado, lo que sea más largo • Prevención: lavarse las manos, evitar el contacto con las mucosas, mascarillas; dejar de fumar ( NEJM 2003;348: 1 256) ; vacunación anual contra la gripe (véase Vacunas ) • Remisión a urgencias: pts que están gravemente enfermos o hipoxémicos → ingreso hospitalario (véase Neumonía ); para aquellos que consideran el tx ambulatorio , véase adelante • Información para el paciente: JAMA 2020;324: 1 362; 1 476; 2334 NEUMONÍA Antecedentes ( Am J Manag Care 20 1 2; 1 8:380; AJRCCM 20 1 9;200:e45; Natl Vital Stat Rep 20 1 2;60: 1 ) • Clasificación: neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad; Neumonía adquirida en el hospital (NAH): Neumonía adquirida ≥ 48 h después del ingreso al hospital; Neumonía asociada a la ventilación (NAV): NMA adquirida ≥ 48 h después de la intubación • Epidemiología: más de 4.5 millones de visitas anuales a los ambulatorios y urgencias ( CDC 20 1 0 ) , la preva lencia de la NMA entre los pts que acuden con tos aguda a la primera asistencia es de 5-7% ( Ann Intern Med 2003; 1 38: 1 09) • Microbiología: no se detectó ningún patógeno en ∼ 60% de los casos hospitalizados; entre los patógenos identificados, la etiología viral es la más común (22%; rinovirus > influenza > metaneumovirus > RSV > parainfluenza > coronavirus > adenovirus (no se incluyen los números de coronavirus 20 1 9), seguida de la bacteria ( 11 %; Streptococcus pneumoniae > M. pneumonia > S. aureus y L. pneumophila ) ( NEJM 20 1 5;373:4 1 5) • Otras etiologías: fúngicas ( Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Pneumocystis ), zoonóticas (psitacosis, fiebre Q, tularemia) • Factores de riesgo de neumonía: ↑ edad, EPOC + otras enfermedades crónicas pulmonares (asma, bronquiectasias), cardiopatía crónica, DM, inmunocompromiso; infección respiratoria viral; deterioro de la protección de las vías respiratorias; tabaquismo ( Arch Intern Med 1 995; 1 55: 1 649) , alcohol ( NEJM 2000;342:68 1 ) , comorbilidades médicas (DM, EHT, ERC, enfermedad neoplásica) • Factores de riesgo de S. pneumoniae resistente a los medicamentos (SPRM): > 65 años, abx en los últimos 3 meses, alcohol, enfermedad comórbida (enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática o renal crónica, DM, neoplasia), asplenia, inmunocompromiso, exposición de niño en la guardería ( CID 2005;40: 1 288; 2006;43:432; 2007;44:S27; Inf Dis Clin North Am 2004; 1 8:993) • Potencialmente grave (50 000 muertes/año en Estados Unidos), pero la mayoría de los casos pueden tra tarse de manera ambulatoria Evaluación ( AJRCCM 200 1 ; 1 63: 1 730; JAMA 2020;323:885; NEJM 2002;347:2039) • Enfoque general: el diagnóstico requiere características clínicas + infiltrado radiográfico; evaluar la presencia de FR de S. pneumoniae resistente a los medicamentos (véase antes) • Historia: evaluar si hay tos, fiebre, escalofríos, DT, fatiga, DPR, pleuresía, ausencia de rinitis • Historia médica: comorbilidades (incluyendo enfermedades cardiacas y pulmonares, tabaquismo, alco hol, inmunosupresión); atención médica, viajes y exposiciones a animales • Examen: signos vitales y examen pulmonar normales →⊖ LR tan bajo como 0. 1 3 ( JAMA 1 997;278: 1 440) SV: fiebre, taquicardia, hipoxia (SaO 2 < 90% asociada con ↑ 30 d de morbilidad/mortalidad) Pulmonar: evaluar el trabajo respiratorio; escuchar estertores (comunes), egofonía o ruidos respiratorios bronquiales ( CID 20 11 ;52:325) Volumen: PVY, turgencia de la piel, sequedad de las mucosas Neuro: cambios en el estado mental • Imágenes: todos los pts en quienes se sospecha NMA → RX; presentaciones radiográficas variadas - con solidación lobar/multilobar, patrón intersticial o reticulonodular en parches, o cavitación; las anomalías pue den ser mínimas en < 24 h si hay deshidratación, inmunocompromiso o edad avanzada ( Am J Med 2004; 11 7:305; Clin Radiol 1 996;5 1 :689; J Clin Oncol 1 999; 1 7:796) • Laboratorio ( BMJ 20 1 3;346:f2450; Cochrane Database Syst Rev 20 1 2;9:CD007498) : Evaluación de la gravedad: considerar la analítica con diferencial, electrólitos, NUS/Cr, glu, PFH Dx: la PCR se muestra prometedora en las reglas de predicción, y el ↑ procalcitonina puede ayudar a descartar la enfermedad bacteriana; el uso óptimo de ambas pruebas aún no está claro: se necesitan más estudios • Pruebas microbiológicas: cultivo en esputo ± serología, Ag urinario, RCP desaconsejada en los pts externos; identifica el organismo causante < ½ de las veces, y el tx empírico suele ser eficaz ( AJRCCM 20 1 9; 200:e45) ; proseguir si: 1 ) ↑ Sospecha de organismo epidemiológicamente importante (gripe [véase Influenza ]), Legionella, TB [véase Tuberculosis ], CA-MRSA) 2) Lesión cavitaria, derrame pleural, varias enfermedades pulmonares subyacentes 3) Falta de respuesta al tx 4) Presentación inusual Tratamiento • La primera decisión del proveedor de servicios ambulatorios es hospitalizar o no: Considerar la puntuación de riesgo de la NMA (IGN/PORT), el estado de embarazo o de inmunocompro miso ( ↓ umbral de hospitalización), la capacidad de tolerar la IO y también la situación social individual (cuidadores disponibles, estado funcional, apego al tx) SAMPLE

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