9788419284365.Lenhan_Manual Washington de Cardiooncología

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MANUAL WASHINGTON DE CARDIOONCOLOGÍA

tasas de hemorragias mayores (riesgo relativo [RR] 1.05; IC de 95%: 0.53-2.10). Estos resultados cambiaron las recomendaciones a favor de la HBPM para el tratamiento a largo plazo de la TEV en pacientes con cáncer . • Sin embargo, con la introducción de los anticoagulantes orales directos (ACOD) y la morbilidad asociada a la HBPM (inyecciones subcutáneas, costo), los ensayos aleatorios recientes se han centrado en los ACOD como tratamiento a largo plazo para el TAC. Las ventajas de los ACOD en pacientes con TAC incluyen administración oral, limitadas interacciones farmacológicas, corta vida media y sin necesidad de monitorización. Recientemente, tres ensayos controlados aleatorizados han comparado los ACOD con la HBPM en pacientes con TAC. • En el ensayo Hokusai VTE Cancer, se comparó edoxabán (luego de tratamiento inicial con HBPM durante al menos cinco días) con dalteparina en 1,050 pacientes con TAC. 34 El re sultado primario compuesto de eficacia (TEV recurrente o hemorragia mayor) a los 12 meses de seguimiento reveló que edoxabán no era inferior a dalteparina (12.8% frente a 13.5%; p < 0.001 no inferior). Sin embargo, edoxabán se asoció con riesgo significativamente mayor de hemorragia importante (6.9% frente a 4%, p = 0.04). El mayor riesgo de hemorragia importante se observó sobre todo en pacientes con tumores gastrointestinales. • El ensayo Select-D, un estudio piloto en 406 pacientes con TAC, comparó el tratamiento inicial con rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante 21 días, seguido de tratamiento a largo plazo con 20 mg diarios) frente a la dalteparina durante seis meses. 35 El resultado primario de TEV recurrente a los seis meses se redujo significativamente con rivaroxabán en comparación con dalteparina (4% frente a 11%, HR 0.43; IC de 95%: 0.19-0.99). Aunque no hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragias graves con riva roxabán frente a dalteparina (HR 1.83; IC de 95%: 0.68-4.96), hubo mayor tasa de hemorragias no graves clínicamente y relevantes asociadas a rivaroxabán (HR 3.76; IC de 95%: 1.63-8.69) . Al igual que en el ensayo sobre el cáncer de Hokusai, se ob servaron mayores tasas de hemorragia en los pacientes con neoplasias gastrointestinales. • CARAVAGGIO aleatorizó a 1,155 pacientes con TVP proximal aguda o EP asociada al cáncer con tratamiento mediante apixabán (10 mg dos veces al día durante 7 días, se guido de tratamiento a largo plazo con 5 mg dos veces al día) frente a dalteparina durante un total de seis meses. 36 El resultado objetivo primario de TEV recurrente se produjo en 5.6% de los pacientes que recibieron apixabán en comparación con 7.9% que recibieron dalteparina (HR 0.63; IC de 95%: 0.37-1.07; p < 0.001 para no inferior). No hubo diferencias significativas en el riesgo de hemorragia mayor con apixabán en comparación con dalteparina (HR 0.82; IC de 95%: 0.40-1.69). • Posteriormente, estos resultados se analizaron en una revisión sistemática y un metaa nálisis que incluyó cuatro estudios aleatorizados que comparaban los ACOD frente a la HBPM para el tratamiento de TAC. 37 El resultado primario de eficacia fue la TEV recurrente y el resultado primario de seguridad, la hemorragia mayor. De los 2,607 pa cientes incluidos en el metaanálisis, el riesgo de TEV recurrente fue menor con los ACOD en comparación con la HBPM; sin embargo, este resultado no fue significa tivo (RR 0.68; IC de 95%: 0.39-1.17). El riesgo de hemorragia grave fue mayor con los ACOD en comparación con la HBPM; sin embargo, este hallazgo tampoco fue estadísticamente significativo (RR 1.36; IC de 95%: 0.55-3.35) . • Aunque aún no se han actualizado los lineamientos para incluir los análisis de apixabán para el tratamiento del TAC, la ASCO y la International Society for Thrombosis and Haemostasis recomiendan el uso de HBPM o ACOD en lugar de AVK para el trata miento de la TVE en pacientes con cáncer, tras considerar especialmente los riesgos individuales de hemorragia. 30,38 Cuando se tiene en cuenta el tratamiento a largo plazo con un ACOD, se recomienda tener precaución en los pacientes con riesgo estimado de hemorragia elevado, tumores gastrointestinales o genitourinarios. Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.