9788419284303_Abraham_Manual oncología.6ed

CAPÍTULO 11 Cáncer de ano

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Papel de la inmunoterapia en el tratamiento del carcinoma epidermoide de ano En un ensayo prospectivo de fase II, se administró nivolumab a una dosis de 3 mg/kg por vía intravenosa cada 14 días a pacientes con CEpi de ano, independientemente de la expresión del ligando de muerte celular pro gramada 1 (PD-L1). En total, se reclutó a 39 participantes. Nueve sujetos mostraron respuestas objetivas a la inmunoterapia, dos tuvieron una respuesta completa y 17 presentaron una enfermedad estable. Cabe señalar que la mediana del número de ciclos administrados fue de seis para esta población. La mediana de la SLP fue de 4.1 meses y la de la supervivencia global de 11.5 meses. En el marco de otro ensayo, KEYNOTE-028, se administró pembrolizumab por vía intravenosa a una dosis de 10 mg/kg cada 14 días durante un máximo de 2 años en 25 pacientes con cáncer de ano positivo al PD-L1. Cuatro de los 25 pacientes pacientes presentaron respuestas parciales con rmadas y 10 tenían enfermedad estable. Papel de la radioterapia en el carcinoma epidermoide de ano metastásico La radioterapia desempeña un papel importante en los pacientes con cáncer de ano metastásico. En el caso de los pacientes con cáncer de ano oligometastásico (≤ 5 lesiones metastásicas), se debe considerar la posibilidad de tra tarlos con intención curativa: quimiorradioterapia de nitiva con terapia local dirigida a las metástasis (resección quirúrgica o radioterapia corporal estereotáctica). Los nuevos datos sugieren que el control de todos los focos de enfermedad metastásica puede conducir a resultados de supervivencia favorables. En el caso de los pacientes con cáncer de ano metastásico muy extendido, el tratamiento del tumor pélvico y de los depósitos metastásicos debe realizarse con intención paliativa (30 Gy en 10 tratamientos, 20-25 Gy en 5 tratamientos). Toxicidad El control de la toxicidad aguda y tardía durante y después de la quimiorradioterapia de nitiva es crucial para optimizar los resultados del tratamiento. Toxicidad aguda La toxicidad durante y poco después de la nalización de la quimiorradiación se debe tanto a la quimioterapia como a la radioterapia y requiere un control multidisciplinario. Esta toxicidad incluye problemas hemáticos (neutropenia, trombocitopenia, anemia), cutáneos (dermatitis), digestivos (náuseas/vómitos, dolor abdominal, proctitis, aumento de la frecuencia/urgencia de las deposiciones) y urogenitales (necesidad imperiosa de orinar, vaginitis). Gran parte de esta toxicidad puede tratarse de forma ambulatoria; sin embargo, algunos síntomas, como la ebre neutropénica y la dermatitis por radioterapia grave, pueden requerir hospitalización. Es impor tante continuar con la radioterapia y reducir al mínimo las interrupciones del tratamiento siempre que sea posible (aunque haya que suspender la quimioterapia). Las muertes relacionadas con la toxicidad aguda con el tratamiento moderno y los cuidados sintomáticos son escasas (< 5%). Toxicidad tardía La toxicidad tardía no ha sido bien caracterizadas en la literatura médica. Entre las toxicidades importantes a tener en cuenta están la dermatitis, la proctitis, la hemorragia rectal, la incontinencia fecal, la formación de fístulas, la necesidad imperiosa de orinar, la hematuria, la estenosis vaginal en las mujeres y la disfunción eréctil en los hombres, las citopenias y las neoplasias secundarias (síndrome mielodisplásico, cáncer de vejiga, sarcoma de tejidos blandos, etc.). Gran parte de los síntomas por toxicidad tardía son de grado 1 a 2, y los de grado 3 o mayores son infrecuentes (< 15%). Con la plani cación avanzada de la radioterapia, el riesgo de requerir una RAP debido a la toxicidad tardía es menor del 10%. Seguimiento La vigilancia y el seguimiento estrictos tras la nalización del tratamiento de nitivo del cáncer de ano son cru ciales para identi car no solo a los pacientes que no logran una regresión total, sino también para identi car las recidivas lo antes posible. Tras la nalización del tratamiento inicial, los pacientes deben ser evaluados a las 8 a 12 semanas con tacto rectal y anoscopia de alta resolución. La resonancia magnética del recto es opcional pero muy recomendable. Los pacientes con enfermedad persistente deben ser reevaluados en 4 semanas para ver si se produce una mayor regresión. En el ensayo ACT II, el 72% de los pacientes que no mostraron una RC a las 11 semanas alcanzaron una respuesta completa a las 26 semanas. Si se alcanza la RC, se debe realizar al paciente un tacto rectal, una anoscopia de alta resolución y una palpación de los ganglios linfáticos inguinales cada 3-6 meses durante 5 años. Para los pacientes con enfermedad en estadio II/III, se recomienda llevar a cabo una TC anual de tórax/abdomen/pelvis con contraste durante 3 años. Si en el seguimiento surge la sospecha SAMPLE