9788419284303_Abraham_Manual oncología.6ed

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Bethesda Manual de oncología clínica

6. a EDICIÓN EDITORES

Jame Abraham, MD, FACP Chairman Department of Hematology and Medical Oncology Professor of Medicine Lerner College of Medicine Taussig Cancer Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio James L. Gulley, MD, PhD, FACP Director Medical Oncology Service Center for Cancer Research National Cancer Institute National Institutes of Health Bethesda, Maryland Formerly of Emory University School of Medicine, and Loma Linda University School of Medicine SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Jaime G. de la Garza Salazar Investigador clínico del Instituto Nacional de Cancerología, México Traducción Gustavo Arturo Mezzano Médico cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Armando Anthony Robles Hmilowicz Editor y traductor profesional. Director de Doctores de Palabras, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury Print Productions / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2023 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19284-30-3 Depósito legal: M-29899-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Bethesda Handbook of Clinical Oncology , 6. a edición, editada por Jame Abraham y James L. Gulley y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2023 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975184-5-99 SAMPLE

Dedicamos este libro a las vidas afectadas por el cáncer y a sus cuidadores, que destinan interminables horas a cuidarlos.

«Que nunca se me olvide que el paciente es una criatura que sufre. Que nunca lo considere un mero recipiente de la enfermedad». -Maimónides ( filósofo y médico del siglo xii )

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Colaboradores

Jame Abraham, MD, FACP Chairman, Department of Hematology and Medical Oncology, Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Anjali Advani, MD Director, Inpatient Leukemia Unit, Sta Physician, Department of Hematology/ Oncology, Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Sanjiv S. Agarwala, MD Professor and CMO Cancer Expert Now, Temple University and Cancer Expert Now, Philadelphia, Pennsylvania Leonard C. Alsfeld, MD Attending Physician, Department of Cancer Services, Division of Hematology and Stem Cell Transplantation, Ochsner Health, New Orleans, Louisiana Christina M. Annunziata, MD, PhD Senior Investigator, Women’s Malignancies Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Andrea B. Apolo, MD Investigator and Lasker Scholar, Head, Bladder Cancer Section, Genitourinary Malignancies Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Philip M. Arlen, MD Attending Physician, Medical Oncology Service, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Mohammad O. Atiq, MD Clinical Fellow, Medical Oncology Service, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Ehsan H. Balagamwala, MD Assistant Professor, Lerner College of Medicine, Department of Radiation Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Shimoli V. Barot, MD Fellow, Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Marijo Bilusic, MD, PhD Associate Research Physician, Genitourinary Malignancy Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland James R. Broughman, MD Resident Physician, Department of Radiation Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Brian Burkey, MD, MEd Professor and Chair, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Cleveland Clinic Indian River Hospital, Cleveland Clinic Foundation, Vero Beach, Florida George Carter, MMS, PA-C Senior Physician Assistant, Medical Oncology Service, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institute of Health, Bethesda, Maryland Developmental erapeutics Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Bassam Estfan, MD GI Oncology Sta , Assistant Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Department of Hematology and Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Daniel Fischer, DO, EMT-P Physician, Division of Geriatrics and Palliative Medicine, Department of Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Juan C. Gea-Banacloche, MD Sta Clinician, Division of Clinical Research, NIAID, Transplant Infectious Diseases Consult Service, NIH Clinical Center, Bethesda, Maryland Jessica Geiger, MD Director, Head and Neck Medical Oncology Program, Assistant Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Thomas J. George, MD, FACP Professor and Associate Director for Clinical Research, Department of Medicine, University of Florida, Gainesville, Florida Aaron T. Gerds, MD, MS Associate Professor of Medicine and Deputy Director for Clinical Research, Medical Director, Case Comprehensive Cancer Center Clinical Research O ce, Cleveland Clinic, Taussig Cancer Institute, Cleveland, Ohio SAMPLE Kaleena Chilcote, MD Director, Psycho-Oncology, Department of Palliative and Supportive Care Medicine, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Lisa M. Cordes, PharmD, BCACP, BCOP Oncology Clinical Pharmacy Specialist and Educator, O ce of Clinical Research and National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Amanda C. Cousins, MD, FACOG Gynecologic Oncology Fellow, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland William L. Dahut, MD Scienti c Director for Clinical Research, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Michael A. Daneshvar, MD, MS Urologic Oncology Fellow, Urologic Oncology Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Robert Dean, MD Sta Physician, Assistant Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Jaydira Del Rivero, MD Medical Oncologist,

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Colaboradores

Mark R. Gilbert, MD Senior Investigator and Chief, Neuro-Oncology Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, Bethesda, Maryland Ann W. Gramza, MD Associate Professor of Medicine, Director of Head and Neck Cancer for Medical Oncology, Division of Hematology and Oncology, MedStar Georgetown University Lombardi Comprehensive Cancer Center, Washington, District of Columbia F. Anthony Greco, MD Director, Sarah Cannon Cancer Center, Centennial Medical Center/Tennessee Oncology, Nashville, Tennessee James L. Gulley, MD, PhD, FACP Director, Medical Oncology Service, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Formerly of Emory University School of Medicine, and Loma Linda University School of Medicine Sandeep Gurram, MD Urologic Oncologist, Urologic Oncology Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Hannah W. Hazard-Jenkins, MD, FACS Director, WVU Cancer Institute, Jean & Laurence DeLynn Chair of Oncology, Associate Professor of Surgery, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia Brandie Heald Leach, MS, CGC Clinical Program Manager, Invitae, San Francisco, California Upendra P. Hegde, MBBS, MD Professor of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Neag Comprehensive Cancer Center, University of Connecticut, School of Medicine, Farmington, Connecticut Sarah Henke, RD, LD, CNSC Clinical Research Dietitian, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, Maryland Thomas E. Hughes, PharmD, BCOP Clinical Pharmacy Specialist, Hematology/Oncology, Pharmacy Department, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, Maryland Nikhil Joshi, MD Assistant Professor, Department of Radiation Oncology, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Suneel D. Kamath, MD Assistant Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Associate Staff, Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, Cleveland, Ohio Abraham S. Kanate, MD Attending Physician, Transplantation and Cellular Therapy, HonorHealth Cancer Transplant Institute, Scottsdale, Arizona Fatima Karzai, MD Associate Research Physician, Genitourinary Malignancies Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

R. Garrett Key, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas at Austin Dell Medical School, Austin, Texas Alok A. Khorana, MD Director of GI Oncology Program, Sondra and Stephen Hardis Chair in Oncology Research, Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Elise C. Kohn, MD Senior Investigator and Head of Gynecologic Cancer Therapeutics, Cancer Therapy Evaluation Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Edina Komlodi-Pasztor, MD, PhD Clinical and Research Fellow, Neuro-Oncology Branch, Center for Cancer Research, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Megan Kruse, MD Associate Staff Physician, Assistant Professor of Medicine, Lerner College of Medicine, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Shaji K. Kumar, MD Mark and Judy Mullins Professor of Hematological Malignancies, Division of Hematology, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Charles A. Kunos, MD, PhD Professor, Radiation Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky Siddharth Kunte, MD Associate Staff, Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Bahar Laderian, MD Assistant Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Taussig Cancer Center, Hematology and Medical Oncology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Arjun Lakshman, MD, MRCP Hematology-Oncology Fellow, Division of Hematology, Department of Medicine and Department of Medical Oncology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Jung-min Lee, MD Investigator, Women’s Malignancies Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Gregory D. Leonard, MB Consultant Medical Oncologist, Galway University Hospital, Galway, Ireland Abraham Levitin, MD Section Head, Interventional Radiology, Department of Diagnostic Radiology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Sarah E. Lochrin, MB, BCh, BAO, MRCPI Specialist Registrar in Medical Oncology, Galway University Hospital, Galway, Ireland Ravi A. Madan, MD Senior Clinician, Genitourinary Malignancies Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland SAMPLE

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Colaboradores

Logan N. Roof, MD, MSCR Fellow, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Mark Roschewski, MD Clinical Director, Lymphoid Malignancies Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Inger L. Rosner, MD Schar Chair for Urologic Oncology, Urology, Inova Schar Cancer Institute, Fairfax, Virginia Kerry Ryan, MPH, MS, PA-C Physician Assistant, Pulmonary Branch, National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland Anwaar Saeed, MD Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Medical Oncology, Kansas University Medical Center, Kansas City, Kansas Yogen Saunthararajah, MB, BCh Professor of Medicine, Lerner College of Medicine of Cleveland Clinic and Case Western Reserve University, Translational Hematology and Oncology Research, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Crystal Seldon, MD Radiation Oncology Resident, PGY-4, Department of Radiation Oncology, University of Miami/Jackson Health System, Miami, Florida Chirag Shah, MD Director of Breast Radiation Oncology, Department of Radiation Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Dale R. Shepard, MD, PhD Director, Phase I and Sarcoma Programs, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Jillian Simard, MD Clinical Fellow, Medical Oncology

Tara L. Magge, MD, MS Physician, Department of Internal Medicine, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Navneet Majhail, MD, MS, FASTCT Deputy Physician-in-Chief of Blood Cancers, Director, Sarah Cannon Transplant and Cellular Therapy Program, TriStar Centennial, Nashville, Tennessee Rita Manfredi, MD Professor of Clinical Emergency Medicine, Emergency Medicine, Palliative Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Lekha Mikkilineni, MD, MA Staff Clinician/Assistant Research Physician, Surgery Branch, National Institutes of Health, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Scot A. Niglio, MD, MS Assistant Clinical Research Physician, Genitourinary Malignancy Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Tiffany Onger, MD Hematology/Oncology Fellow, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Tanmay S. Panchabhai, MD, FACP, FCCP, DAABIP Attending Physician, Interventional Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University Hospitals, Cleveland Medical Center, Cleveland, Ohio Danielle M. Pastor, DO, PhD Assistant Research Physician, Laboratory of Tumor Immunology and Biology, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Bhumika J. Patel, MD Associate Staff, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Pradnya D. Patil, MD, FACP Associate Staff, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Holly J. Pederson, MD Director, Medical Breast Services, Department of Surgery, Associate Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland, Ohio Christina Poh, MD Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Medical Oncology, University of Washington, Seattle, Washington Muzaffar H. Qazilbash, MD Professor of Medicine, Department of Stem Cell Transplantation, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Haniya Raza, DO, MPH Chief, Psychiatry Consultation-­ Liaison Service, National Institute of Mental Health, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Sherise Rogers, MD, MPH Assistant Professor, Hematology and Oncology, University of Florida, Gainesville, Florida

Service, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

Davendra P. S. Sohal, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Director of Experimental Therapeutics, Clinical Medical Director, Division of Hematology/Oncology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Ramaprasad Srinivasan, MD, PhD Investigator and Head, Molecular Cancer Section, Urologic Oncology Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland James P. Stevenson, MD Vice-Chairman, Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Julius Strauss, MD Associate Research Physician, Laboratory of Tumor Immunology and Biology, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Roxanne B. Sukol, MD, MS Medical Breast Specialist, Department of Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio SAMPLE

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Colaboradores

Nobuyuki Takahashi, MD, PhD Clinic Fellow, Medical Oncology Service, Developmental Therapeutics Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Sarah M. Temkin, MD Associate Director for Clinical Research, Office of Research on Women’s Health, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Anish Thomas, MD Investigator, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Paulette Lebda Turk, MD, MBA Radiologist, Section of Breast Imaging, Imaging Medical Director Section of Financial Operations, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Chaitra Ujjani, MD Associate Professor, Division of Medical Oncology, University of Washington, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, Washington Stephanie Valente, DO, FACS Associate Professor of Surgery, Breast Surgical Oncologist, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Andrew Vassil, MD Staff Physician, Department of Radiation Oncology, Taussig Cancer Center, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Lauren Veltri, MD Assistant Professor of Medicine, Osborn Hematopoietic Malignancy and Cellular Therapy Program, West Virginia University, Morgantown, West Virginia

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Prefacio

Bethesda. Manual de oncología clínica es un libro de referencia claro, conciso y completo para que el profesional clínico ocupado lo utilice en sus encuentros diarios con los pacientes y para la revisión de la junta. El libro ha sido recopilado por clínicos que trabajan en el National Cancer Institute, los National Institutes of Health, la Cleveland Clinic, el hospital M.D. Anderson, la Clínica Mayo y expertos de otras instituciones académicas. Para limitar el tamaño del libro, se dedica menos espacio a la etiología, la siopatología y la epidemiología y se hace mayor hincapié en la información clínica práctica. Para facilitar el acceso a la información pertinente, se evitan las descripciones largas y se incluyen más tablas, imágenes, algoritmos y frases. Bethesda. Manual de oncología clínica no pretende sustituir a los numerosos y excelentes libros de texto de referencia sobre oncología disponibles, que son esenciales para lograr una comprensión más completa de la siopatología y el tratamiento de los pacientes oncológicos complejos. Esperamos que el formato de fácil lectura con su revisión exhaustiva del manejo de cada enfermedad con regímenes de tratamiento, incluyendo la dosis y el cronograma, haga que este libro sea único y útil para los hematólogos y oncólogos, los proveedores de práctica avanzada, los becarios de hematología y oncología, los residentes, los estudiantes, los profesionales de enfermería de oncología y los profesionales de la salud aliados. El panorama de la oncología ha cambiado notablemente desde que publicamos la 1. a edición de este libro hace más de 21 años. Para la 6. a edición, hemos actualizado todos los capítulos y hemos dado importancia a la genómica, la inmunooncología y las terapias dirigidas. Como siempre, hemos intentado recoger los avances en la materia y hemos escuchado los comentarios de los lectores para mejorar esta edición. Esperamos que cualquier persona que necesite una revisión exhaustiva de la oncología encuentre en Bethesda. Manual de oncología clínica un recurso indispensable. Jame Abraham y James L. Gulley SAMPLE

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Agradecimientos

Nuestro más sincero agradecimiento a todos los estimados colegas y amigos que han contribuido a la elaboración de este libro. Agradecemos a nuestra editorial, Wolters Kluwer, y a los dedicados miembros del personal de la empresa que han apoyado este libro durante más de 21 años. Nos gustaría dar las gracias a Nicole Dernoski, editora de adquisiciones; a Stacey Sebring, editora principal de desarrollo; y a Priyanka Alagar, coordinadora editorial. Agradecemos a nuestras esposas, Shyla y Trenise, su ánimo y apoyo en este empeño. Sobre todo, le agradecemos su apoyo y sus comentarios.

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Contenido

Colaboradores vii Prefacio xi Agradecimientos xii

Capítulo 1 Cáncer de cabeza y cuello 1

Nikhil Joshi, Jessica Geiger, James R. Broughman y Brian Burkey

Capítulo 2 Cáncer de pulmón no microcítico 28 Nobuyuki Takahashi y Anish Thomas Capítulo 3 Cáncer de pulmón microcítico 53 James P. Stevenson y Logan N. Roof Capítulo 4 Cáncer de esófago 62 Sarah E. Lochrin y Gregory D. Leonard Capítulo 5 Cánceres gástricos 80 Anwaar Saeed y Thomas J. George Capítulo 6 Cáncer de las vías biliares 98 Capítulo 7 Cánceres primarios de hígado 110 Bassam Estfan y Alok A. Khorana Capítulo 8 Tumores del estroma gastrointestinal 118 Siddharth Kunte y Dale R. Shepard Capítulo 9 Cáncer colorrectal 124 Sherise Rogers y Thomas J. George Capítulo 10 Cáncer de páncreas 145 Tara L. Magge y Davendra P. S. Sohal Capítulo 11 Cáncer de ano 152 Bahar Laderian y Ehsan H. Balagamwala Capítulo 12 Cáncer de mama 162

Suneel D. Kamath, Davendra P. S. Sohal y Alok A. Khorana

Tiffany Onger, Shimoli V. Barot, Stephanie Valente, Paulette Lebda Turk, Andrew Vassil, Jame Abraham y Megan Kruse Capítulo 16 Carcinoma de testículo 265 Marijo Bilusic y Ravi A. Madan SAMPLE Capítulo 13 Cáncer de células renales 211 Ramaprasad Srinivasan, Mohammad O. Atiq, Michael A. Daneshvar e Inger L. Rosner Capítulo 14 Cáncer de próstata 229 Fatima Karzai, William L. Dahut y Ravi A. Madan Capítulo 15 Cáncer de vejiga 246 Andrea B. Apolo, Sandeep Gurram y Scot A. Niglio

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Contenido

Capítulo 17 Cáncer de ovario 283 Jung-min Lee y Elise C. Kohn Capítulo 18 Cáncer de endometrio 295 Capítulo 19 Cáncer de cuello uterino 306 Sarah M. Temkin y Charles A. Kunos Capítulo 20 Cáncer de vulva 318 Capítulo 21 Sarcomas y neoplasias óseas 324 Dale R. Shepard Capítulo 22 Cánceres de piel y melanoma 332 Upendra P. Hegde y Sanjiv S. Agarwala Capítulo 23 Leucemia aguda 367

Amanda C. Cousins y Christina M. Annunziata

Amanda C. Cousins y Christina M. Annunziata

Bhumika J. Patel, Anjali Advani y Aaron T. Gerds

Capítulo 24 Leucemias linfoides crónicas 385 Christina Poh y Chaitra Ujjani Capítulo 25 Leucemia mieloide crónica 393 Leonard C. Alsfeld y Muzaffar H. Qazilbash Capítulo 26 Neoplasias mieloproliferativas crónicas 406 Yogen Saunthararajah Capítulo 27 Mieloma múltiple 415 Arjun Lakshman y Shaji K. Kumar Capítulo 28 Linfomas no hodgkinianos 447 Jillian Simard y Mark Roschewski Capítulo 29 Linfoma de Hodgkin 467 Robert Dean Capítulo 30 Trasplante de células hematopoyéticas y terapia celular 480 Lauren Veltri, Navneet Majhail y Abraham S. Kanate Capítulo 31 Cáncer primario desconocido 496 F. Anthony Greco Capítulo 32 Tumores del sistema nervioso central 507 Edina Komlodi-Pasztor y Mark R. Gilbert Capítulo 33 Tumores endocrinos 529 Jaydira Del Rivero y Ann W. Gramza Capítulo 34 Factores de crecimiento hematopoyético 553 Philip M. Arlen Capítulo 35 Complicaciones infecciosas en oncología 562 Lekha Mikkilineni y Juan C. Gea-Banacloche Capítulo 36 Urgencias oncológicas y síndromes paraneoplásicos 591 Tanmay S. Panchabhai y Pradnya D. Patil Capítulo 37 Tratamiento psicofarmacológico en oncología 606 Kaleena Chilcote, Haniya Raza y R. Garrett Key SAMPLE

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Contenido

Capítulo 38 Tratamiento de la emesis 617 Lisa M. Cordes Capítulo 39 Nutrición 649 Sarah Henke Capítulo 40 Dolor y cuidados paliativos 661 Daniel Fischer y Rita Manfredi Capítulo 41 Catéter venoso central 668

Abraham Levitin y Hannah W. Hazard-Jenkins Capítulo 42 Procedimientos en oncología médica 678 Kerry Ryan y George Carter Capítulo 43 Principios básicos de la radiooncología 688 Crystal Seldon y Chirag Shah Capítulo 44 Genética clínica 695 Capítulo 45 Fundamentos de inmunooncología 711 Danielle M. Pastor y Julius Strauss Capítulo 46 Fármacos antineoplásicos 738 Lisa M. Cordes y Thomas E. Hughes

Holly J. Pederson, Roxanne B. Sukol y Brandie Heald Leach

Apéndice: Escalas y puntuaciones del estado de rendimiento: criterios del estado de rendimiento 971 Índice alfabético de materias 973 SAMPLE

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Cáncer de ano Bahar Laderian y Ehsan H. Balagamwala

INTRODUCCIÓN El cáncer de ano es un cáncer poco frecuente y en los Estados Unidos se diagnostican unos 9100 casos nuevos al año, lo que representa aproximadamente el 2.5% de todas las neoplasias digestivas. La incidencia del cán cer de ano ha aumentado de forma constante en las últimas décadas, tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo. La consideración más importante para el tratamiento de este cáncer es la preservación de la función del órgano. A lo largo de las últimas décadas se han realizado importantes avances en el tratamiento del cáncer de ano, tanto localizado como metastásico. EPIDEMIOLOGÍA Aunque el cáncer de ano es poco frecuente, su incidencia ha aumentado de forma constante en las últimas déca das. La mediana de la edad en el momento del diagnóstico es de 61 años y el riesgo de desarrollar este cáncer aumenta con la edad. Entre el 2001 y el 2015, la incidencia del carcinoma epidermoide (CEpi) de ano aumentó a un ritmo del 2.7% anual; el riesgo es más pronunciado en las mujeres ancianas y en los hombres jóvenes de ascendencia africana. Además, se ha triplicado la enfermedad en estadio lejano y se ha duplicado la enfermedad en estadio regional (ganglionar) durante el mismo período. La incidencia del cáncer de ano en determinadas poblaciones, como los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) y los pacientes infec tados por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH), se ha estimado en 37 por cada 100000, similar a la incidencia del cáncer de cuello uterino antes del inicio del cribado generalizado. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Se han identi cado varios factores de riesgo importantes que se asocian al desarrollo del cáncer de ano: ■ Virus del papiloma humano (VPH): la infección por el VPH es una de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) más importantes y se ha asociado signi cativamente al desarrollo de lesiones premalignas y malignas del ano. Los estudios epidemiológicos han constatado que más del 90% de los CEpi del ano se relacionan con la infección por el VPH. Aunque se ha encontrado una variedad de cepas de VPH en el conducto anogenital, las cepas 16 y 18 son las más frecuentemente asociadas al desarrollo del cáncer de ano. Los primeros resultados de los ensayos de vacunación contra el VPH sugieren una utilidad signi cativa para prevenir la infección por el virus, así como reducir el desarrollo de lesiones premalignas vinculadas con el VPH. Además, los antece dentes de cáncer de cuello uterino (que también se asocia a la infección por VPH) también se relacionan con el desarrollo de cáncer de ano. ■ Actividad sexual: la actividad sexual es un importante factor de riesgo no solo para el desarrollo del cáncer de ano, sino también para el desarrollo de infecciones por el VIH y el VPH, ambas asociadas también al desarrollo del cáncer de ano. Los antecedentes de ETS (gonorrea, sí lis, herpes simple 2 o clamidia), tener 10 o más parejas sexuales, el coito anal receptivo y los HSH se han relacionado con el desarrollo de este cáncer. SAMPLE

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CAPÍTULO 11 Cáncer de ano

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■ Infección por el VIH: no está claro si la infección por VIH tiene un efecto directo en el desarrollo del cáncer de ano o si está mediado por la infección concurrente con el VPH. En un informe reciente, la incidencia de cáncer de ano por cada 100000 personas-año fue de 131 para los HSH infectados con VIH, 46 para otros hombres infectados con VIH y 2 para los hombres no infectados con VIH. Además, el riesgo de desarrollar lesiones anales premalignas y malignas es mayor en los pacientes infectados por el VIH, independientemente de su orientación sexual. ■ Inmunosupresión crónica (no relacionada con el VIH): la inmunosupresión crónica, como la que se produce tras un trasplante de órganos, también se asocia al desarrollo de lesiones anales premalignas y malignas. ■ Hábito tabáquico: el riesgo de presentar cáncer de ano es elevado en los fumadores, especialmente en los que fuman en el momento del diagnóstico. ANATOMÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA El conducto anal tiene una longitud aproximada de 2.5 a 3.5 cm. Comienza en el músculo puborrectal en el vértice del complejo del esfínter anal y termina en el borde del ano donde la mucosa cutánea se une con la piel perianal. La línea dentada divide el conducto anal y demarca la transición de la mucosa glandular (o cilíndrica) proximal a la mucosa plana distal. El margen anal se de ne frecuentemente como un área dentro de los 5 cm del borde del ano. El drenaje linfático del cáncer de ano depende de la localización con respecto a la línea dentada. Los tumores de ano que surgen por encima de la línea dentada drenan principalmente a los ganglios mesorrectales e ilíacos internos. Los tumores que aparecen por debajo de la línea dentada también pueden extenderse a los ganglios inguinales super ciales y a los ilíacos externos. En el conducto anal surgen varios tipos histológicos de neoplasias epiteliales, como el CEpi, el adenocarci noma y el carcinoma neuroendocrino. Otros tipos mucho más raros son la enfermedad de Bowen, la enfermedad de Paget extramamaria y el melanoma, que son más frecuentes en el margen anal. Los CEpi se clasi can en queratinizantes y no queratinizantes. Los CEpi que se desarrollan por debajo de la línea dentada son queratinizantes y los que se aparecen por encima de la línea dentada son no queratinizantes. La 4. a edición del sistema de clasi cación de la OMS no utiliza adjetivos como queratinizante , no queratinizante o basaloide ; en su lugar, todos los subtipos se incluyen en el CEpi. Los cánceres que provienen de la mucosa cilíndrica suelen convertirse en adenocarcinomas. PRESENTACIÓN CLÍNICA El síntoma de presentación más frecuente es la hemorragia rectal (45%). También puede aparecer dolor anorrec tal o sensación de masa rectal (30%). Otros síntomas son el prurito anorrectal, la secreción y los cambios en los hábitos intestinales. Con frecuencia, la hemorragia rectal y el prurito anal pueden atribuirse a las hemorroides y pueden retrasar el diagnóstico del cáncer de ano. Hasta un 20% de los pacientes pueden no tener ningún síntoma. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La estadi cación previa al tratamiento incluye la exploración física, el tacto rectal para palpar el tumor, la anosco pia y la biopsia del tumor primario, la tomografía computarizada (TC) del tórax, la TC o la resonancia magnética (RM) del abdomen y la pelvis, y la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography ). En el caso de las mujeres, también es muy recomendable un examen ginecológico para detectar un cáncer de cuello uterino o las lesiones premalignas. FACTORES PRONÓSTICOS ■ Se ha constatado que el tamaño de la lesión primaria es uno de los factores más signi cativos para predecir el control local y la supervivencia de las lesiones limitadas a la pelvis. La tasa de supervivencia a 5 años basada en el estadio T es la siguiente: T1 86%, T2 86%, T3 60% y T4 45%. SAMPLE

BETHESDA. MANUAL DE ONCOLOGÍA CLÍNICA

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■ También se ha observado que la presencia o ausencia de ganglios linfáticos in uye en la supervivencia. La supervivencia a 5 años en los pacientes con ganglios positivos y negativos es del 54% y 76%, respectivamente. ■ El factor de riesgo pronóstico más importante para la supervivencia global es la presencia o ausencia de metástasis extrapélvicas. ■ En algunas series, la carga vírica elevada del VIH y el bajo recuento de CD4 + han predicho la supervivencia y el control local.

TRATAMIENTO Estadio I

Según la 8. a edición del manual de la American Joint Committee on Cancer, el cáncer de ano en estadio I se de ne como T1N0M0. Las opciones terapéuticas para estos pacientes incluyen la resección local o la quimiorradiote rapia de nitiva (como para los estadios II-IIIB, véase luego). Si se va a realizar una resección local, es primordial una cuidadosa selección de los pacientes. Los pacientes con tumores muy favorables (bien diferenciados, que no afectan el esfínter), pequeños (< 1-2 cm) y super cialmente invasores, con una invasión de la membrana basal ≤ 3 mm y una extensión horizontal ≤ 7 mm, son buenos candidatos para la resección local. Algunos estudios retrospectivos han constatado un buen control local y supervivencia con este abordaje y la quimiorradiación de nitiva puede reservarse para el tratamiento de rescate, si es necesario. Si se opta por la resección local, la vigilancia estrecha es crucial para detectar las recidivas de forma temprana. Estadios II a IIIB Antes de la publicación de Nigro y cols. en 1974, la resección abdominoperineal (RAP) era el tratamiento habi tual para el cáncer del conducto anal. El control local con la RAP para los pacientes con ganglios negativos fue de aproximadamente el 70% y la supervivencia fue de un 50%. La afectación de los ganglios inguinales conlleva una disminución signi cativa de la supervivencia (10-20%). Dado que tres pacientes lograron una remisión completa (RC) en el estudio de Nigro y cols. a pesar de las bajas dosis de radiación utilizadas, la quimiorradioterapia se ha convertido en el estándar de atención para preservar el esfínter. Por lo tanto, la RAP en general se reserva como rescate para la recidiva locorregional. Las modalidades de radioterapia para el cáncer anal incluyen la radioterapia de haz externo (radioterapia conformada tridimensional, radioterapia de intensidad modulada [RTIM]) y la braquiterapia. En las últimas décadas, las técnicas de radioterapia han evolucionado signi cativamente, en especial en lo que respecta a la incorporación de la RTIM para la quimiorradioterapia de nitiva, que se ha convertido en el nuevo estándar de atención. La RTIM es una modalidad terapéutica técnicamente compleja y requiere experiencia y conocimientos por parte del radiooncólogo. El RTOG 0529 fue un ensayo de fase II que evaluó el papel de la RTIM en pacientes con cáncer de ano y mostró una reducción de la toxicidad hemática de grado 2+, dermatológica de grado 3+ y digestiva. Lo más importante es que constató que había una elevada tasa de revisiones de la plani cación previa al tratamiento, lo que re eja la complejidad de la plani cación del tratamiento con RTIM. Existen varias direc trices consensuadas para ayudar a los médicos tratantes a que todas las zonas con riesgo de albergar enfermedad microscópica sean tratadas adecuadamente. El régimen Wayne State/Nigro de quimioterapia concurrente (5-FU/mitomicina C-C) con dosis moderadas de radioterapia (30 Gy en 15 tratamientos) se desarrolló como estrategia preoperatoria para reducir el riesgo de recidiva local. Dado que tres pacientes presentaron una RC, se ha adoptado la quimiorradioterapia de nitiva como estrategia de preservación de órganos reservando la RAP para el rescate. La estrategia terapéutica actual para el cáncer del conducto anal localmente avanzado incluye la quimioterapia concurrente (régimen preferido: 5-FU [1000 mg/m 2 los días 1-4, 29-32] y mitomicina C-C [10-15 mg/m 2 el día 1]) y radioterapia (50-58 Gy en 25-29 tratamientos). Ningún estudio prospectivo ha constatado una mejoría en el control local con el aumento de la dosis más allá de 58 Gy. Varios ensayos prospectivos han mostrado un buen control local y una buena supervi vencia en pacientes con cáncer de ano localmente avanzado. En la tabla 11-1 se muestran diferentes ensayos con sus resultados. Quimiorradioterapia frente a radioterapia sola Hasta ahora, dos ensayos han evaluado el papel de la radioterapia con y sin quimioterapia en un contexto sin cirugía: Un importante ensayo fue realizado por el Anal Cancer Trial Working Party del United Kingdom Coordination Committee on Cancer Research, en el que 585 pacientes con CEpi del conducto anal (T1-T4) fueron aleatori zados para recibir radioterapia sola o radioterapia combinada con 5- uorouracilo (1000 mg/m 2 durante 4 días o 750 mg/m 2 durante 5 días) en la semana inicial y nal de la radioterapia junto con mitomicina C (12 mg/m 2 ) SAMPLE

CAPÍTULO 11 Cáncer de ano

155

TABLA 11-1 Resumen de los resultados de los ensayos para el cáncer de ano

Ensayo

Elegibilidad Grupos terapéuticos

% de RC % de SLE % de CL % de SG

EORTC

T3/4 o N+

RT sola: 45 Gy + refuerzo basado en la respuesta (15-20 Gy) RT con quimioterapia concurrente (5-FU/MMC)

54

55

64

80

66

69

RTOG 87-04 T1-4, N0-3

RT (45 Gy) con 5-FU concurrente

85

51

59

67

RT (45 Gy) con quimioterapia concurrente (5-FU/MMC) RT (45 Gy + 10-14 Gy de refuerzo) con quimioterapia concurrente (5-FU/MMC) Quimioterapia de inducción (5-FU/ cisplatino) + RT con 5-FU/ cisplatino concurrente RT sola: 45 Gy + refuerzo basado en la respuesta (15-25 Gy) RT con quimioterapia concurrente (5-FU/MMC) RT (50.4 Gy) con quimioterapia concurrente (5-FU/MMC) RT (50,4 Gy) con quimioterapia concurrente (5-FU/cisplatino) concurrente (5-FU/MMC) + mantenimiento 5-FU/ cisplatino RT (50.4 Gy) con quimiote rapia concurrente (5-FU/ cisplatino) + mantenimiento 5-FU/cisplatino RT (15 Gy de refuerzo) con quimioterapia concurrente (5-FU/cisplatino)

92

73

84

76

RTOG 98-11 T2-4, N0-3

68

80

78

58

74

71

ACT I

T1-4, N0-3

30

24

41

36

39

36

66

42

ACT II

T1-4, N0-3

91

69

79

90 SAMPLE RT (50.4 Gy) con quimioterapia 91 70 76

90

ACCORD-03 Tumor > 4 cm o N+

77

84

( continúa )

BETHESDA. MANUAL DE ONCOLOGÍA CLÍNICA

156

TABLA 11-1 Resumen de los resultados de los ensayos para el cáncer de ano ( continuación )

Ensayo

Elegibilidad Grupos terapéuticos

% de RC % de SLE % de CL % de SG

RT (20-25 Gy de refuerzo) con quimioterapia concurrente (5-FU/ cisplatino) Quimioterapia de inducción seguida de RT (refuerzo de 15 Gy) con quimioterapia concurrente (5-FU/cisplatino) Quimioterapia de inducción seguida de RT (20-25 Gy) con quimioterapia concurrente (5-FU/cisplatino)

73

78

70

72

82

88

Adaptada de Martin D, Balermpas P, Winkelmann R, et al. Anal squamous cell carcinoma – State of the art management and future perspectives. Cancer Treat Rev . 2018;65:11-21. Copyright © 2018 Elsevier. Con autorización.

el día 1 del primer ciclo. Se administró el mismo régimen de radioterapia a ambos grupos: 45 Gy en 20 a 25 fracciones durante 4 a 5 semanas. La respuesta clínica se evaluó 6 semanas después del tratamiento inicial. La quimiorradioterapia se asoció a una reducción signi cativa del fracaso local (59% frente a 36%) tras 42 meses de seguimiento. La modalidad combinada se relacionó con una mayor morbilidad en el contexto agudo en comparación con la radioterapia sola. Sin embargo, la tasa de morbilidad en un contexto tardío fue comparable. Curiosamente, la supervivencia global fue similar en ambos grupos. El segundo ensayo importante que comparó la radioterapia con la terapia de modalidad combinada fue rea lizado por la European Organization for the Research and Treatment of Cancer, que asignó al azar a 110 pacien tes con cáncer de ano localmente avanzado (T3-T4 o N1-N3) a la radioterapia sola o a la combinación de radioterapia y quimioterapia concurrente entre 1987 y 1994. La quimioterapia consistió en 5- uorouracilo i.v. (750 mg/m 2 por día los días 1-5 y 29-33) más mitomicina C (15 mg/m 2 ) solo el día 1. La radioterapia consistió en 45 Gy en 5 semanas con una dosis diaria de 1.8 Gy. En caso de respuesta parcial o completa tras 6 semanas de reposo, se administró un refuerzo de 20 o 15 Gy, respectivamente. La quimiorradioterapia se asoció a un número signi cativamente mayor de respuestas patológicamente completas (80% frente a 54%). La tasa de con trol locorregional mejoró en un 18% en el intervalo de 5 años y la tasa sin colostomía también aumentó en un 32% con la terapia de modalidad combinada. Los efectos secundarios graves fueron muy similares, a excepción de las úlceras anales, que fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento de modalidad combinada. Papel de la mitomicina C En un ensayo conjunto del Radiation Therapy Oncology Group y el Eastern Cooperative Oncology Group, 310 pacientes con cáncer de ano fueron asignados al azar a la terapia de modalidad combinada con o sin mitomi cina C según el régimen de Wayne State de 1988 a 1991. Los pacientes que recibieron mitomicina C mostraron una supervivencia libre de colostomía a 4 años signi cativamente mayor (71% frente a 59%) y una supervivencia libre de enfermedad (SLE) más elevada (73% frente a 51%). Por lo tanto, aunque se sabe que la mitomicina C no tiene una actividad antitumoral muy elevada contra los CEpi y puede causar efectos colaterales debilitantes en el riñón, los pulmones o la médula ósea, su uso en un régimen de nitivo se considera justi cado. Sin embargo, hay que señalar que la supervivencia global no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos. Mitomicina C frente a cisplatino El estudio RTOG 98-11 fue un ensayo controlado aleatorizado de fase III que comparó el tratamiento del cáncer de ano con 5- uorouracilo más mitomicina C y radioterapia frente a 5- uorouracilo más cisplatino y SAMPLE

CAPÍTULO 11 Cáncer de ano

157

radioterapia. Se reclutó a 682 pacientes entre 1998 y 2005. Los participantes asignados al grupo basado en la mitomicina C recibieron 1000 mg/m 2 de 5- uorouracilo los días 1 a 4 y 29 a 32 más 10 mg/m 2 de mito micina C los días 1 y 29 más 45 a 59 Gy de radioterapia. Los participantes asignados al grupo basado en el cisplatino recibieron 1000 mg/m 2 de 5- uorouracilo los días 1 a 4, 29 a 32, 57 a 60 y 85 a 88, más 75 mg/m 2 de cisplatino los días 1, 29, 57 y 85, más 45 a 59 Gy de radioterapia a partir del día 57. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 2.5 años. La tasa de SLE a 5 años fue del 60% en el grupo basado en mito micina C frente al 54% en el grupo basado en cisplatino ( P = 0.17). La tasa de supervivencia global a 5 años fue del 75% en el grupo basado en mitomicina C y del 70% en el grupo basado en cisplatino ( P = 0.10). La tasa de recidivas locorregionales y de metástasis distales a los 5 años fue del 25% y el 15%, respectivamente, en el grupo basado en mitomicina C y del 33% y el 19%, respectivamente, en el grupo basado en cisplatino. Cabe mencionar que la tasa de supervivencia sin colostomía fue signi cativamente mayor para el grupo que utilizó mitomicina C en comparación con el grupo al que se le administró cisplatino ( P = 0.02). Además, el grupo basado en la mitomicina C presentó una toxicidad hemática más grave ( P < 0.001). En general, el régi men que recurre al cisplatino no mostró una mejoría en la SLE, pero sí dio lugar a una tasa de colostomías signi cativamente más alta. La actualización a largo plazo de este ensayo sugirió que la quimiorradioterapia concurrente con 5- uo rouracilo y mitomicina C tenía una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia global estadística mente mejores en comparación con el esquema de 5- uorouracilo y cisplatino más radioterapia (SLE a 5 años 67.8% frente a 57.8%, P = 0.006; supervivencia global a 5 años 78.3% frente a 70.7%, P = 0.026). Por lo tanto, según el resultado del ensayo, el régimen que incluye la mitomicina C sigue siendo el estándar de atención preferido. En el estudio ACT II, un ensayo aleatorizado de fase III abierto, se reclutó a 940 participantes con carcinoma epidermoide del ano sin enfermedad metastásica y se les asignó al azar a uno de cuatro grupos para recibir 12 mg/m 2 de mitomicina C el día 1 o 60 mg/m 2 de cisplatino los días 1 y 29 con 1000 mg/m 2 de 5- uorouracilo al día los días 1 a 4 y 29 a 32 más 28 fracciones diarias de radioterapia para un total de 50.4 Gy con o sin dos ciclos de quimioterapia de mantenimiento (5- uorouracilo y cisplatino en las semanas 11 y 14). La mediana de seguimiento fue de 5.1 años. En el grupo con el esquema basado en la mitomicina C, el 90.5% de los pacientes mostraron una respuesta completa a las 26 semanas, frente al 89.6% del grupo del tratamiento basado en el cisplatino. Los efectos tóxicos fueron similares en todos los grupos. Estos datos sugieren que el régimen basado en la mitomicina C debería seguir siendo el estándar de atención, pero la terapia basada en el cisplatino también podría ser una alternativa razonable. Capecitabina en lugar de 5-fluorouracilo El ensayo EXTRA es un estudio de fase II en el que se reclutó a 31 pacientes a los que se les administró 12 mg/m 2 de mitomicina C el día 1 y capecitabina cada día de radioterapia (825 mg/m 2 c/12 h). Cuatro semanas después de la nalización de la quimiorradioterapia, el 77% de los pacientes presentaron una respuesta clínica completa y el 16% una respuesta parcial. No hubo muertes relacionadas con el tratamiento. Tras una mediana de seguimiento de 14 meses, solo se produjo recidiva locorregional del cáncer en tres participantes. Un estudio retrospectivo de 105 pacientes con carcinoma epidermoide de ano no metastásico investigó la e cacia de la capecitabina en comparación con el 5- uorouracilo. A 47 pacientes se les administró 750 mg/m 2 de 5- uorouracilo continuo los días 1 a 5 y 29 a 33, 10 mg/m 2 de mitomicina C el día 1 y radioterapia. A 58 pacientes se les administraron 825 mg/m 2 de capecitabina c/12 h entre semana, 10 mg/m 2 de mitomicina C el día 1 y radioterapia. En el grupo tratado con uorouracilo, el 89.1% de los sujetos alcanzaron una respuesta completa. En el grupo tratado con capecitabina, el 89.7% alcanzó una respuesta clínica completa. La super vivencia global a 3 años fue del 78% en el grupo tratado con 5- uorouracilo y del 86% en el grupo tratado con capecitabina. Aunque no se trataba de un ensayo comparativo, este análisis retrospectivo constató que la capecitabina podía ser tan e caz como el 5- uorouracilo para el tratamiento del cáncer de ano epidermoide no metastásico. Tratamiento del carcinoma epidermoide de ano en los pacientes con VIH Otro estudio retrospectivo comparó el cumplimiento, la toxicidad y el resultado clínico de la quimiorradioterapia para el cáncer de ano en personas seropositivas tratadas con antirretrovirales y en personas seronegativas entre 1997 y 2008. Los pacientes recibieron el tratamiento estándar de 5- uorouracilo y mitomicina C junto con la radioterapia. La toxicidad aguda de grado 3/4 no fue estadísticamente diferente. Además, la respuesta completa, la tasa de control local a 5 años y la tasa de supervivencia global tampoco fueron signi cativamente diferentes entre ambos grupos. SAMPLE

BETHESDA. MANUAL DE ONCOLOGÍA CLÍNICA

158

En general, las personas con VIH reciben un tratamiento similar al de los pacientes no seropositivos. Un amplio estudio retrospectivo recopiló datos sobre el tratamiento de 42 participantes seropositivos y los comparó con el resultado en 100 participantes seronegativos con cáncer de ano que fueron tratados entre 1997 y 2015 en una experiencia de un solo centro. Estos pacientes recibieron la quimiorradioterapia habitual con 5- uorouracilo y mitomicina C concurrentes, con el 5- uorouracilo programado para la primera y quinta semanas de radiote rapia. La diferencia en la respuesta completa, la tasa de fracaso local a 5 años y la tasa de fracaso a distancia a 5 años, así como la supervivencia global a 5 años, no fue estadísticamente signi cativa entre ambos grupos. Sin embargo, los sujetos seropositivos tuvieron una supervivencia especí ca al cáncer a los 5 años inferior a la del grupo seronegativo en el análisis univariante (80.5% frente a 93.8%, P = 0.029). No obstante, hay que tener en cuenta que no se trata de un ensayo clínico aleatorizado. Los autores del estudio concluyeron que la tolerancia y la evolución clínica eran comparables entre los sujetos seropositivos y los negativos al VIH tras la quimiorra dioterapia habitual. CARCINOMA EPIDERMOIDE PERSISTENTE O RECIDIVADO Para los pacientes con CEpi de ano sometidos a quimiorradioterapia de nitiva y con enfermedad localmente recidivada o residual, la RAP es el tratamiento de elección. En un estudio retrospectivo de 185 pacientes con CEpi de ano que fueron tratados con radio- o quimiorradioterapia de forma de nitiva, 42 presentaron un fracaso local y requirieron alguna forma de terapia de rescate. Veintitrés pacientes fueron sometidos a un RAP y 3 a la resección local del tumor residual. Las tasas de supervivencia global a 5 años y de control locorregional fueron del 45% y del 43%, respectivamente. TRATAMIENTO DE OTRAS HISTOLOGÍAS O SUBTIPOS DE CÁNCER DE ANO Los pacientes con adenocarcinomas de ano deben ser tratados según el protocolo para el cáncer de recto, tal y como se indica en el capítulo de cáncer colorrectal. Los carcinomas microcíticos o los tumores neuroendocrinos poco diferenciados son entidades raras sin tra tamiento estándar. Si está localizado, se puede recurrir a la quimiorradioterapia. La resección radical no siempre resulta útil, ya que estos tumores son de rápido crecimiento y tienen una tasa signi cativa de recidiva a distancia. Si se opta por el tratamiento quirúrgico, se recomienda la terapia sistémica adyuvante debido al alto riesgo de recidiva. No existen ensayos clínicos aleatorizados debido a la baja frecuencia de estos tipos de cáncer. Nuestro abordaje se basa en la extrapolación de datos de estudios sobre el cáncer de pulmón microcítico. En el caso de las personas con enfermedad avanzada, se puede utilizar la quimioterapia como primera línea basada en estudios sobre el cáncer de pulmón microcítico y la inmunoterapia como segunda línea. La quimioterapia suele incluir un fármaco basado en el platino más etopósido. Los tumores que surgen en la piel perianal suelen ser carcinomas epidermoides y su tratamiento es contro vertido. La mayoría de los médicos tratan estos tumores de forma similar al cáncer de ano (quimiorradioterapia). Sin embargo, cuando existe una clara separación entre el cáncer de margen externo del ano y el propio margen, es razonable administrar un tratamiento similar al del cáncer de piel (terapia local sola). Para los pacientes con carcinoma epidermoide de ano avanzado o metastásico, la primera línea terapéutica recomendada es el esquema de paclitaxel más carboplatino en lugar del de cisplatino más 5-FU. En el ensayo InterAACT, los pacientes con carcinoma epidermoide de ano avanzado no tratado previamente fueron asignados a AUC 5 de carboplatino el día 1 del ciclo más paclitaxel semanal (80 mg/m 2 los días 1, 8 y 15) cada 28 días o 60 mg/m 2 de cisplatino el día 1 de cada ciclo más 1000 mg/m 2 de 5-FU los días 1 a 4 en un ciclo de 21 días. El grupo de carboplatino y paclitaxel tuvo una tasa de respuesta similar a la del grupo de cisplatino y 5-FU (59% frente a 57%). Sin embargo, el grupo de carboplatino y paclitaxel tuvo una mediana de supervivencia global más elevada (20 frente a 12.3 meses) y un per l de toxicidad mucho mejor, con una reducción de los eventos adversos graves (36% frente a 62%). SAMPLE Cáncer de ano en estadio IV Quimioterapia de primera línea