9788419284297_White.MW de pediatría, 3ed

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Manual Washington ®

de Pediatría Andrew J. White

3.ª EDICIÓN

SAMPLE

MANUAL WASHINGTON ® DE PEDIATRÍA

3. a edición

Editor Andrew J. White, MD James P. Keating, MD, Professor of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edi cio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Cientí ca : Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza

Médico Cirujano, Especialista en Medicina de Urgencias, Diplomado en Medicina de Aviación, IPN. Investigador de Accidentes de Aviación y Factores Humanos, UNAM. Recerti cado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Adscrito al Hospital General “Dr. Mario Madrazo Navarro”, IMSS. Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer

Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográ co/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto Aguirre Adaptación de portada: Zasa Design Impresión: Mercury Print / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para con rmar la exactitud de la información presentada y des cribir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la infor mación que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para con rmar y respetar la procedencia del material que se repro duce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí ca, o su transformación, interpretación o ejecución artística jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cual quier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelec tual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2023 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19284-29-7 Depósito legal: M-29-2023 Edición en español de la obra original en lengua inglesa e Washington Manual ® of Pediatrics, de Andrew J. White publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75190-58-3 Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

Este libro está dedicado a los pediatras en formación de todo el mundo. Su compromiso de tiempo, esfuerzo de primera línea e inversión en la salud de nuestros niños es invaluable. Un agradecimiento especial a mis mentores, incluido mi padre, A. James White, MD; a mis colegas, Jonathan Gitlin, MD, y Alan Schwartz, PhD, MD y, por supuesto, a mi madre, Linda J. White, RN— todos ustedes han sido una inspiración para buscar, adquirir y compartir conocimientos. —Andrew J. White, MD

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Colaboradores

Anne Marie Anderson, MD Fellow, Pediatric Emergency Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Carine Anka, MD Pediatric Resident Physician St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ana María Arbeláez, MD, MSCI Division Chief of Pediatric Endocrinology Co-Director TL1 Predoctoral Clinical Research Training Program Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adrienne D. Atzemis, MD, FAAP Associate Professor of Pediatrics Chief, Section of Child Abuse Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Marie Batty, MD General Pediatrician Blue Fish Pediatrics Washington University Clinical Associates St. Louis, Missouri Sima Bhatt, MD, MSCI, FAAP Assistant Professor of Pediatrics Assistant Medical Director for Cellular erapies Division of Hematology and Oncology St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tarin M. Bigley, MD, PhD Pediatric Rheumatology/Immunology Fellow Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Kelleigh Briden, MD Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Katherine Burgener, MD Pediatric Endocrinology Fellow Division of Pediatric Endocrinology and Diabetes Department of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lily Chen, MD Resident Physician Department of Dermatology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tara Conway Copper, MD, MS Associate Medical Director Emergency Department St. Louis Children’s Hospital Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Samuel Cortez, MD, FAAP Endocrinology and Diabetes Fellow Department of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Cameron Crockett, MD Neuromuscular Medicine Fellow Division of Pediatric Neurology Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Colaboradores

Vikas R. Dharnidharka, MD, MPH Vice Chair for Clinical Investigation Department of Pediatrics Professor and Chief Division of Pediatric Nephrology, Hypertension & Pheresis St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sarah Dixon, MD University of Michigan Ann Arbor, Michigan Alexa Altman Doss, MD Fellow, Allergy/Immunology Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Amanda Reis Dube, MD Instructor, Pediatric Hospital Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alexis Elward, MD, MPH Professor, Pediatric Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melanie Fields, MD, MSCI Assistant Professor Departments of Pediatrics and Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ari Filip, MD Fellow, Medical Toxicology Department of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cristina M. Gaudioso, MD Neuroimmunology Fellow Division of Pediatric and Developmental Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Clinical Assistant Professor Department of Neurology C.S. Mott Children’s Hospital

Andrea Giedinghagen, MD Assistant Professor Division of Child and Adolescent Psychiatry Department of Psychiatry Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Catherine Gooch, MD Assistant Professor of Pediatrics Division of Genetics and Genomic Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer L. Griffith, MD, PhD Assistant Professor of Pediatric Neurology Departments of Neurology and Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Caroline C. Horner, MD, MSCI Associate Professor of Pediatrics Division of Allergy and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer Horst, MD Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Chrissy Hrach, MD, SFHM, FAAP

Associate Professor of Pediatrics Division of Hospitalist Medicine Medical Director of Inpatient General Pediatric Medicine Associate Pediatric Residency Program Director St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Andrew B. Janowski, MD, MSCI Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

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Colaboradores

Will Johansen, MD Assistant Professor of Pediatrics Pediatric Advanced Care Team Department of Newborn Medicine St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Carol M. Kao, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Robert M. Kennedy, MD Professor Emeritus Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lila Kertz, DNP, APRN, CPNP-PC, AE-C Clinical Director of the Severe Asthma Clinic for Kids Division of Allergy and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Patti Kieffer, RN, BSN, CIC, FAPIC Manager, Infection Prevention Department of Quality, Safety and Practice Excellence BJC Healthcare St Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Katherine Abell King, MD, FAAP, FACMG Assistant Professor Division of Genetics and Genomic Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Division of Pediatric Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jamie S. Kondis, MD, FAAP Associate Professor of Pediatrics Section on Child Abuse Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cadence Kuklinski, DO Assistant Professor of Pediatrics Division of Allergy and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kathryn Leonard, MD Assistant Professor of Pediatrics Director of Educational A airs Division of Pediatric Emergency Medicine Program Director Pediatric Emergency Medicine Fellowship Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE Abigail M. Kissel, MD, FAAP Assistant Professor of Pediatrics Division of Developmental Behavioral Pediatrics University of Texas Southwestern Medical Center Developmental Behavioral Pediatrician Luke Waites Center for Dyslexia and Learning Disorders Texas Scottish Rite Hospital for Children Dallas, Texas Maleewan Kitcharoensakkul, MD, MSCI Assistant Professor of Pediatrics Division of Rheumatology/Immunology Division of Allergy and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nikoleta Kolovos, MD Associate Professor of Pediatrics

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Colaboradores

Jennifer May, MD Endocrinology and Diabetes Fellow Pediatric Endocrinology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri William McAlister, MD Professor Departments of Radiology and Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sarah Mermelstein, MD Assistant Professor, Pediatrics Division of Adolescent Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Hoanh Nguyen, MD, FACMG Clinical Geneticist and Clinical Biochemical Geneticist Assistant Professor Department of Pediatrics Division of Medical Genetics & Genomics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kevin O’Bryan, MD Associate Chief Medical Informatics O cer, Assistant Professor Department of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Dean Odegard, MD, MS Resident Physician Department of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

William B. Orr, MD, FAAP, FACC Assistant Professor of Pediatrics Director, Pediatric Exercise Physiology Lab Associate Director, Pediatric Cardiology Fellowship Division of Cardiology Washington University School of Medicine Ferring Family Professor of Pediatrics Division Chief, Adolescent Medicine Medical Director, e SPOT Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cassandra Pruitt, MD, FAAP Medical Director, General Pediatrics and Complex Care Clinic Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri St. Louis, Missouri Katie Plax, MD Patrick J. Reich, MD, MSCI Assistant Professor, Department of Pediatrics Medical Director, Infection Prevention Associate Program Director, Pediatric Residency Program St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Noor Riaz, MD, MPH Assistant Professor of Pediatrics Division of Hospitalist Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melissa M. Riley, MD NICU Medical Director St. Louis Children’s Hospital Associate Professor of Pediatrics Division of Newborn Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Colaboradores

Katherine Rivera-Spoljaric, MD, MSCI Associate Professor of Pediatrics Medical Director, Home Ventilation Program and Severe Asthma Clinic for Kids Co-Director, O ce of Faculty Development Division of Allergy and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Joan L. Rosenbaum, MD, FAAHPM Professor of Pediatrics Director, Pediatric Palliative Care Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Robert J. Rothbaum, MD Section Chief Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Department of Pediatrics UCSF School of Medicine Oakland, California David A. Rudnick, MD, PhD Associate Professor of Pediatrics Associate Professor of Developmental Biology Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Department of Pediatrics St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Erica Schmitt, MD, PhD Instructor Division of Rheumatology/Immunology Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Baddr Shakhsheer, MD, FACS Assistant Professor of Surgery Division of Pediatric Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Leonid Shmuylovich, MD, PhD, FAAD, FA Assistant Professor, Pediatric Dermatologist, Director of Vascular Anomalies Clinic Division of Dermatology in the Department of Medicine Departments of Radiology and Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer N. Avari Silva, MD, FHRS, FAHA Professor, Pediatrics and Biomedical Engineering Director, Pediatric Electrophysiology Faculty Fellow in Entrepreneurship Department of Pediatrics & Biomedical Engineering Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Paul S. Simons, MD Associate Professor of Pediatrics Developmental and Behavioral Pediatrics

Division of Academic Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Jessica Sims, MD Pediatric Chief Resident St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kelsey Sisti, MD, FAAP Assistant Professor of Pediatrics Medical Director, Newborn Nursery Missouri Baptist Hospital Division of Pediatric Hospital Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mythili Srinivasan, MD, PhD Professor of Pediatrics Division of Hospitalist Medicine St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

Colaboradores

Ashley Steed, MD, PhD Assistant Professor of Critical Care Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jeffrey Stokes, MD, FAAAAI, FACAAI Professor in Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stephen Stone, MD, FAAP Instructor in Pediatrics Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Brian R. Stotter, MD, FAAP Hypertension & Pheresis Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ting Y. Tao, MD, PhD Assistant Professor Section Chief, Pediatric Radiology Department of Radiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stefani Tica, MD, MPH Fellow Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Nephrology,

Ashley Turner, MD Clinical Fellow Division of Pediatric Critical Care St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sarah Tycast, MD General Pediatrician e Children’s Clinic Tualatin, Oregon Elizabeth C. Utterson, MD Associate Professor of Pediatrics Division of Pediatric Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cynthia Wang, MD, MPHS Dermatology Resident Division of Dermatology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Distinguished Professor of Pediatric Surgery Washington University School of Medicine Surgeon-in-Chief St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Brad W. Warner, MD Jessie L. Temberg, MD, PhD

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Prefacio

La primera edición del Manual Washington de Pediatría se creó a partir de e Washington Manual® Surgery Survival Guide con la nalidad de proporcionar informa ción concisa y muy accesible a internos, residentes y estudiantes de medicina mientras atienden a niños en las salas de hospitalización, en las unidades de cuidados intensi vos, en el servicio de urgencias y en las consultas externas de subespecialidades. En esta tercera edición, hemos ampliado el contenido a n de que sea útil para todos aquellos profesionales de la salud que atienden a niños, incluidos los hospitalistas que trabajan en diversos lugares de la comunidad, para quienes laboran en centros académicos, así como para cualquiera que trabaje en centros de atención de urgencias o en atención primaria. Este libro proporciona enfoques claros y establecidos para el diagnóstico y tratamiento de muchos de los problemas pediátricos más comunes y elimina gran parte de la palabrería que empantana obras similares. Además, proporciona referen cias basadas en la evidencia cuando están disponibles, lo cual respalda los enfoques de gestión descritos. Los autores de este manual son internos, residentes, enfermeras profesionales, jefes de residentes, becarios de subespecialidades y profesores del St. Louis Children’s Hos pital y de la Washington University School of Medicine, algunos de los cuales han trascendido los límites de nuestra institución. Estos médicos talentosos, entusiastas y solidarios han unido sus experiencias y saberes para crear un manual útil dirigido a todos aquellos que buscan conocimientos sobre la salud y la enfermedad pediátricas. Además del reconocimiento al arduo trabajo de los muchos autores actuales, deseo externar mi agradecimiento especial a las doctoras Susan Dusenbery, Ana María Arbe láez y Tami Garmany, cuyos esfuerzos en la primera edición y en la Pediatric Survival Guide sentaron las bases para la versión actual. Por último, este libro no existiría sin el inquebrantable apoyo y estímulo del Dr. Gary Silverman, Presidente de Pediatría de la Washington University, y de la Dra. Hilary Babcock, Vicepresidenta y Directora de Calidad de BJC Healthcare, quienes aportaron su incansable entusiasmo, sabios consejos y orientación estratégica, y lo cual fue primordial para llevar a buen puerto esta obra. Dr. Andrew J. White SAMPLE

Colaboradores v Prefacio xi 1 Atención primaria y clínica continua 1 Marie Batty y Cassandra Pruitt 2 Sala de neonatos 21 Kelsey Sisti y Noor Riaz 3 Emergencias 33 Anne Marie Anderson y Tara Conway Copper 4 Intoxicaciones 53 Jennifer Horst, Ari Filip y Robert M. Kennedy 5 Ortopedia básica 71 Kathryn Leonard y Dean Odegard 6 Maltrato infantil 90 Adrienne D. Atzemis y Jamie S. Kondis 7 Neonatología 104 Kelleigh Briden y Melissa M. Riley 8 Cuidados críticos 121 Ashley Turner, Ashley Steed y Nikoleta Kolovos 9 Cirugía 154 Baddr Shakhsheer y Brad W. Warner 10 Medicina del adolescente 170 Jessica Sims, Sarah Mermelstein, Sarah Tycast y Katie Plax 11 Enfermedades alérgicas y asma 190 Alexa Altman Doss, Jeffrey Stokes, Caroline C. Horner y Lila Kertz 12 Psiquiatría infantil 222 Andrea Giedinghagen 13 Pediatría del desarrollo y el comportamiento 231 Paul S. Simons y Abigail M. Kissel Contenido Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

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xiii

Contenido

14 Cardiología 252

William B. Orr y Jennifer N. Avari Silva 15 Enfermedades dermatológicas 282 Lily Chen, Cynthia Wang y Leonid Shmuylovich 16 Enfermedades genéticas 306 Katherine Abell King, Catherine Gooch y Hoanh Nguyen 17 Síntomas gastrointestinales y enfermedades asociadas 324 Elizabeth C. Utterson, Stefani Tica, Robert J. Rothbaum y David A. Rudnick 18 Endocrinología 337 Ana María Arbeláez, Carine Anka, Katherine Burgener, Samuel Cortez, Jennifer May y Stephen Stone 19 Hematología y Oncología 380 Sima Bhatt y Melanie Fields 20 Inmunodeficiencias primarias 407 Maleewan Kitcharoensakkul 21 Enfermedades infecciosas 423 Andrew B. Janowski, Carol M. Kao y Alexis Elward 22 Prevención de infecciones 474 Patti Kieffer y Patrick J. Reich 23 Programa operativo nocturno para cobertura cruzada 480 Amanda Reis Dube y Chrissy Hrach 24 Neurología 498 Cameron Crockett, Sarah Dixon, Cristina M. Gaudioso y Jennifer L. Griffith 25 Nefrología 521 Brian R. Stotter y Vikas R. Dharnidharka 26 Cuidados paliativos 557 Will Johansen y Joan L. Rosenbaum SAMPLE

xiv Contenido 27 Enfermedades pulmonares 568 Cadence Kuklinski y Katherine Rivera-Spoljaric 28 Seguridad del paciente y mejora

de la calidad 583 Kevin O’Bryan y Chrissy Hrach

29 Radiología 589

Ting Y. Tao y William McAlister 30 Enfermedades reumatológicas 616 Tarin M. Bigley y Erica Schmitt 31 Sedación 635 Mythili Srinivasan y Robert M. Kennedy

Apéndice A: Guías de vacunación, 2022 656 Apéndice B: Hitos del desarrollo 659 Apéndice C: Gráficas de crecimiento 667 Apéndice D: Estadios de Tanner 677

Apéndice E: Guías de fototerapia/exanguinotransfusión 679 Apéndice F: Hipertensión en niños y adolescentes 681 Apéndice G: Procedimientos comunes 693 Índice alfabético de materias 699

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DEFINICIÓN Las inmunode ciencias primarias (IP) son enfermedades heterogéneas caracterizadas por alteraciones en el desarrollo y la función del sistema inmunológico. Las personas con IP pueden presentar infec ciones graves o recurrentes o una desregulación inmunológica que conduce a la atopia, la autoinmu nidad, la linfoproliferación o la malignidad. CLASIFICACIÓN • En la clasi cación fenotípica de 2019 de la International Union of Immunological Societies (IUIS) guran al menos 400 IP distintas identi cadas genéticamente. • Las IP pueden clasi carse en 10 grupos de trastornos basados en las partes del sistema inmuno lógico principalmente implicadas. En la tabla 20-1 se enumeran ejemplos de enfermedades de cada grupo. • Este capítulo se centra en las IP que se presentan típicamente con susceptibilidad a la infección. Otras IP enumeradas en la tabla 20-1 por lo general presentan manifestaciones autoinmunes/ autoin amatorias o están asociadas con síndromes de insu ciencia de la médula ósea. PREVALENCIA • La prevalencia de las IP varía geográ camente y se cree que está infravalorada. • Aproximadamente 1 de cada 500 personas está afectada por una de las IP conocidas. • Las de ciencias primarias de anticuerpos y las inmunode ciencias combinadas (IDC) son las IP más comunes diagnosticadas tanto en niños como en adultos. SIGNOS DE ADVERTENCIA DE IP EN NIÑOS La Je rey Modell Foundation (JMF) ha elaborado una lista de signos de advertencia de IP. La pre sencia de dos o más de estos signos debería desencadenar una evaluación de la IP. 20 Inmunode ciencias primarias Maleewan Kitcharoensakkul SAMPLE • Cuatro o más nuevas infecciones de oído en 1 año. • Dos o más infecciones sinusales graves en 1 año. • Dos o más meses con antibióticos con poco efecto. • Dos o más neumonías en 1 año. • El lactante no aumenta de peso o no crece con normalidad. • Abscesos cutáneos u orgánicos profundos recurrentes. • Candidiasis oral persistente o infección cutánea por hongos. • Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar las infecciones. • Dos o más infecciones profundas, como septicemia. • Antecedentes familiares de inmunode ciencias primarias.

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Manual Washington ® de Pediatría

TABLA 20-1 Grupos de inmunode ciencias primarias (IP)

Grupo de trastornos

Ejemplos de enfermedades

Inmunode ciencia que afecta a la inmunidad celular y humoral Inmunode ciencias celulares sindrómicas

Inmunode ciencia combinada grave Inmunode ciencia combinada Síndrome de deleción 22q11 (DiGeorge) Síndrome de Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Síndrome de de ciencia de NEMO Síndromes de hiper-IgE Agammaglobulinemia Inmunode ciencia común variable De ciencia de anticuerpos especí cos De ciencia selectiva de IgA Síndromes de neutropenia congénita Enfermedad granulomatosa crónica De ciencia de adhesión leucocitaria De ciencia de C1q, C1r, C1s, C2-C9 Susceptibilidad mendeliana a la enfermedad micobacteriana (MSMD) Defectos en los receptores tipo Toll y sus vías Síndrome de inmunodesregulación, poliendocrinopatía, enteropatía ligada al cromosoma X (IPEX) Ganancia de función en STAT3 Poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis, distro a ectodérmica (APECED) Síndrome linfoproliferativo autoinmune (SLPA) Causas monogénicas de los síndromes febriles periódicos Interferonopatías tipo I

De ciencias predominantes de anticuerpos

Defectos congénitos del número y la función de los fagocitos

De ciencias del complemento Defectos en la inmunidad intrínseca e inespecí ca

Enfermedades de desregulación inmunológica

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Trastornos autoin amatorios

Insu ciencia de la médula ósea

Anemia de Fanconi Disqueratosis congénita

Fenocopias de errores congénitos de inmunidad (Afecciones parecidas a las IP y no debidas a mutaciones de la línea germinal)

Enfermedades relacionadas con mutaciones somáticas o con autoanticuerpos

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Capítulo 20 • Inmunode ciencias primarias

Otros signos de advertencia de IP en niños: • Infección por micobacterias atípicas. • Complicaciones de una vacuna viva. • Heridas que no cicatrizan. • Granulomas. • Fiebres inexplicables. • Autoinmunidad de inicio precoz, como la enfermedad in amatoria intestinal (EII). • Autoinmunidad con afectación multiorgánica. • Dermatitis persistente en lactantes. • Síndrome de Evans (combinación de anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia inmune). • Linfohistiocitosis hemofagocítica de inicio temprano o recurrente. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA POSIBLE IP La mayoría de los pacientes con IP presentan infecciones recurrentes o crónicas. La anamnesis y la exploración especí ca pueden orientar la evaluación y el diagnóstico. Historia clínica • Antecedentes de infección, que incluyen la edad al inicio de la infección, el tipo de agentes infec ciosos, los focos de infección, la gravedad, la necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar la infección, sus complicaciones, la frecuencia y el episodio más reciente. Cabe destacar que los profesionales deben reconocer que los niños pequeños inmunocompetentes pueden tener hasta • Trastornos endocrinos, como diabetes tipo I, insu ciencia suprarrenal y trastornos tiroideos. • Afecciones cutáneas; por ejemplo, vasculitis, psoriasis, eccema, vitiligo, urticaria, sabañones y granulomas. • Trastornos alérgicos, incluida la dermatitis atópica. • Síntomas articulares crónicos. • Afectación ocular, como uveítis. • Antecedentes de linfohistiocitosis hemofagocítica, trastornos linfoproliferativos o neoplasias malignas de inicio en la infancia. • Historial médico anterior. • Problemas médicos previos o tratamientos que puedan afectar al sistema inmunológico, como la quimioterapia, el uso de esteroides y las enfermedades crónicas. • Otros factores de riesgo relacionados con enfermedades recurrentes, como la asistencia a guar derías, la exposición pasiva al humo, el asma, la brosis quística, la asplenia y la desnutrición. • Historia del desarrollo. • Los retrasos del desarrollo, incluido el retraso del habla, se asocian con algunas IP. • Historial de vacunación. • Complicaciones de las vacunas vivas. • El tipo de vacuna antineumocócica (vacuna antineumocócica conjugada trecevalente o Prevnar ® vs. vacuna antineumocócica polisacárida o Pneumovax ® ) es necesario para interpretar el resul tado de los títulos vacunales. • Historial familiar. SAMPLE 8 episodios al año de infecciones del tracto respiratorio superior. • Antecedentes que pueden sugerir una desregulación inmunológica. • Trastornos autoinmunes, incluyendo citopenias, hepatitis y enteropatías. • Enfermedades pulmonares crónicas.

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Manual Washington ® de Pediatría

•Familiares con diagnóstico de IP, muerte infantil, infecciones recurrentes/graves/atípicas, autoinmunidad, trastornos linfoproliferativos, trastornos alérgicos o neoplasias malignas. • Historia de la consanguinidad. • Medicamentos. • Los medicamentos inmunosupresores pueden asociarse con inmunode ciencias adquiridas y afectar la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio. Exploración física La exploración física de estos niños es necesaria para identi car las fuentes de infección, la afectación de órganos y los rasgos dismór cos asociados con síndromes genéticos y determinadas IP. • Hallazgos de la exploración que pueden sugerir IP: • Poco aumento de peso. • Rasgos dismór cos. • Piel: erupciones, eritrodermia, petequias, mala cicatrización de heridas, telangiectasias, gra nulomas. • Anomalías del cabello. • Cabeza y cuello: pólipos nasales, ausencia de amígdalas, gingivitis, dientes cónicos, candidiasis, ganglios linfáticos agrandados. • Respiratorios: sibilancias u otros signos de asma o enfermedad pulmonar crónica. • Abdomen: hepatoesplenomegalia. • Neurológicos: ataxia, neuropatía. • Extremidades: artritis, anomalías de las extremidades, dedos en palillo de tambor. Detección inicial de IP en el laboratorio Las pruebas de laboratorio para las IP dependen de la sospecha clínica y por lo general pueden guiarse por el tipo y la gravedad de las infecciones y la presencia/ausencia de desregulación inmu nológica (véanse las tablas 20-2 y 20-3). La medición de los niveles de subclases de IgG no se reco mienda de forma rutinaria como parte de una evaluación inicial de IP, ya que estos niveles cambian con el tiempo y el tratamiento depende de la presencia o ausencia de respuestas especí cas de anti cuerpos a antígenos. Las pruebas de detección de mutaciones genéticas no se incluyen en los análisis de cribado típicos solicitados por los médicos generales, pero las pruebas genéticas pueden ser útiles en pacientes complejos o después de que se haya realizado un diagnóstico de IP mediante pruebas clínicas; estos resultados son necesarios para el asesoramiento genético y pueden identi car de forma potencial tratamientos dirigidos a determinadas IP. Los pacientes con análisis de laboratorio anor males o que sigan presentando infecciones recurrentes/graves/atípicas u otros síntomas relacionados con una desregulación inmunológica deben ser remitidos a un inmunólogo para una evaluación más exhaustiva. PRESENTACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS IP Las IP que por lo general se presentan con susceptibilidad a las infecciones discutidas en este capítulo incluyen (1) inmunode ciencias que afectan a la inmunidad celular y humoral (IDC), (2) inmu node ciencias celulares sindrómicas, (3) de ciencias predominantes de anticuerpos, (4) trastornos fagocíticos, (5) de ciencia del complemento, (6) defectos en la inmunidad intrínseca e inespecí ca, y (7) enfermedades de desregulación inmunológica. SAMPLE

In amación cutánea y GI en el síndrome de Omenn

enfermedad autoinmune en la de ciencia del

componente temprano del complemento

Bacterias encapsuladas, S. aureus , Mycoplasma — Autoinmunidad hematológica y órgano Aspergillus Candida

especí ca en la IDCV y la ALX

In amación GI y GU en la EGC

— Mayor riesgo de

Complicaciones in amatorias

ALX, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X; CMV, citomegalovirus; EGC, enfermedad granulomatosa crónica; GI, gastrointestinal; GU, genitourinaria; IDCV, inmunode ciencia común variable; NPJ, neumonía por Pneumocystis jirovecii ; VEB, virus de Epstein-Barr.

virales Infecciones bacterianas Adenovirus, CMV, VEB, rotavirus, norovirus, etc. Cualquiera Candida NPJ

Nocardia

Infecciones fúngicas

Trastornos fagocíticos — S. aureus , Serratia , Klebsiella , E. coli , Burkholderia , Salmonella — Neisseria

Otras bacterias encapsuladas

Infecciones SAMPLE Enterovirus en ALX

Inmunode ciencia combinada

De ciencias del complemento

De ciencias primarias de anticuerpos

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Manual Washington ® de Pediatría

TABLA 20-3 Pruebas de detección inicial de IP

Sospechas de IP Pruebas de laboratorio iniciales Inmunode ciencia combinada Hemograma completo y diferencial

Citometría de ujo para enumerar las células T, B y NK Concentraciones séricas de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE) Niveles de anticuerpos especí cos frente a antígenos proteicos y polisacáridos Si las pruebas de laboratorio iniciales son anormales o existe un alto índice de sospecha de inmunode ciencia combinada, considerar ensayos de proliferación a mitógenos y antígenos, así como un ensayo de proliferación a anti-CD3 Concentraciones séricas de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE) Concentraciones séricas de anticuerpos especí cos frente a antígenos proteicos y polisacáridos Hemograma completo y diferencial Si las pruebas de laboratorio iniciales son anormales, considerar el envío de citometría de ujo para enumerar las células B y sus subconjuntos, y comprobar el nivel de albúmina para evaluar la pérdida de proteínas Hemograma completo y diferencial Examen del frotis sanguíneo para evaluar la morfología Medición de la función oxidasa de los neutró los mediante citometría de ujo de DHR Citometría de ujo para moléculas de adhesión La biopsia de médula ósea puede estar indicada en pacientes seleccionados CH50 y AH 50 (si es anormal, debe repetirse, ya que la precisión de las pruebas depende de la calidad de las muestras) Concentración sérica o función de los componentes individuales del complemento

De ciencia

primaria de anticuerpos

Trastornos

fagocíticos

Inmunode ciencia que afecta a la inmunidad celular y humoral (inmunode ciencia combinada) SAMPLE Este grupo de IP afecta principalmente a las células T. Sin embargo, la función de las células B tam bién se ve afectada porque éstas necesitan señales accesorias de las células T auxiliares para inducir respuestas de anticuerpos especí cos. Inmunode ciencia combinada grave • La inmunode ciencia combinada grave (IDCG) se caracteriza por una ausencia total de inmu nidad especí ca debida a una disfunción grave de las células T con una función variable de las células B y NK. Si no se trata, la mayoría de los pacientes sucumben a infecciones potencialmente mortales en los 2 primeros años de vida. • Causas: varias mutaciones genéticas diferentes, incluidas IL2RG, ADA, RAG1, RAG2 e IL7R . Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. De ciencias del complemento

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Capítulo 20 • Inmunode ciencias primarias

• Manifestaciones clínicas: antes de la implementación del cribado neonatal, los pacientes con IDCG solían presentar complicaciones potencialmente mortales por patógenos virales comunes, candidiasis mucocutánea persistente, infecciones oportunistas, diarrea crónica o complicaciones graves debidas a vacunas vivas. • El síndrome de Omenn es una manifestación clínica única de la IDCG que incluye eritroder mia difusa, hepatoesplenomegalia, recuento elevado de eosinó los y concentraciones séricas altas de IgE. • Pruebas de laboratorio: desde 2019, todos los recién nacidos en Estados Unidos han sido cribados para IDCG mediante el ensayo del círculo de escisión del receptor de células T (TREC, por sus siglas en inglés). El TREC es un marcador de producción tímica que es muy bajo o ausente en todos los pacientes con IDCG independientemente de sus genotipos. Es una prueba muy sensi ble. Pueden observarse resultados falsos positivos en pacientes con defectos tímicos primarios o adquiridos, enfermedades asociadas con la pérdida de células T o defectos cardiacos congénitos. • Cuando el cribado neonatal es positivo para una posible IDCG o los pacientes presentan sín tomas clínicos relacionados con la IDCG, debe considerarse la realización de un hemograma completo (que puede mostrar linfopenia, aunque un recuento absoluto de linfocitos normal no excluye la IDCG), un recuento de subconjuntos linfocitarios mediante citometría de ujo (por lo general linfocitos T CD4 + vírgenes < 200 células/mcl) y radiografías simples de tórax (que pue den mostrar una sombra tímica ausente). Una vez con rmado el diagnóstico de IDCG mediante citometría de ujo de los subconjuntos linfocitarios, es necesario realizar pruebas genéticas. •Tratamiento: la IDCG se considera una urgencia médica debido a la susceptibilidad de los pacientes a infecciones potencialmente mortales. El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) puede ser un tratamiento curativo para los pacientes con IDCG, y los resultados depen den de la edad del paciente y del estado de la infección en el momento del trasplante. Mientras esperan el trasplante, los pacientes deben recibir pro laxis antimicrobiana y tratamiento de repo sición con inmunoglobulinas y deben evitar recibir vacunas vivas. • Otras opciones de tratamiento disponibles para la IDCG dependen del defecto genético cau sante, incluyendo el tratamiento de reposición enzimática para la de ciencia de adenosina-des aminasa (ADA), la terapia génica (a través de ensayos clínicos) para la de ciencia de ADA y la IDCG ligada al cromosoma X, o el trasplante de timo. Inmunode ciencias combinadas • Las inmunode ciencias combinadas (IDC) se caracterizan por defectos en las células T que son menos graves que en las IDCG y, por lo tanto, pueden presentarse más tarde en la infancia. Este grupo de trastornos incluye los síndromes de hiper-IgM y de fosfoinositida 3-cinasa δ activada (APDS), que se comentan con más detalle a continuación, así como varios otros. El tratamiento con TCMH puede no estar indicado en algunos pacientes, dependiendo de los defectos y de sus manifestaciones clínicas. • Inmunode ciencia con síndrome de hiper-IgM (HIGM) • El síndrome HIGM se caracteriza por la incapacidad para cambiar la producción del isotipo IgM a los isotipos IgG, IgA o IgE. • Causas: defectos en los genes implicados en la recombinación del interruptor de clase de la inmunoglobulina o hipermutación somática. Se han descrito defectos recesivos ligados al cro mosoma X (CD40L) y autosómicos recesivos (CD40). • Manifestaciones clínicas: los pacientes suelen presentar infecciones bacterianas recurrentes, neu monía por Pneumocystis jirovecii (NPJ) o infecciones por especies de Cryptosporidium . Un sub grupo de pacientes también desarrolla citopenia autoinmune (por lo general neutropenia) o autoinmunidad órgano-especí ca. • Laboratorio: nivel sérico de IgM normal a aumentado con niveles disminuidos de IgG, IgA e IgE. • Tratamiento: el TCMH es el único tratamiento curativo para el síndrome HIGM. Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

414 Manual Washington ® de Pediatría • Síndrome de fosfoinositida 3-cinasa δ activada (APDS)

• APDS se caracteriza por mutaciones autosómicas dominantes que aumentan la actividad de la vía PI3K δ dando lugar a infecciones recurrentes del tracto respiratorio y linfoproliferación. • Causas: mutaciones heterocigotas de ganancia de función en PI3KCD o PI3KR1. •Manifestaciones clínicas: infecciones bacterianas recurrentes, infecciones graves/persisten tes por virus del herpes y linfoproliferación. También se observa autoinmunidad en 20-30% de los pacientes. • Pruebas de laboratorio: linfopenia progresiva de células T y B, disminución del número de células T vírgenes e hipogammaglobulinemia. • Tratamiento: de reposición con inmunoglobulinas, pro laxis antimicrobiana y consideración de inhibidores de mTOR o inhibidores selectivos de PI3K δ para el tratamiento de la desregu lación inmunológica. Inmunode ciencias combinadas con características asociadas o sindrómicas • Este grupo engloba las IP asociadas con características clínicas distintivas que podrían in uir o guiar el enfoque diagnóstico. Estas enfermedades incluyen el síndrome de DiGeorge, la ataxia telangiectasia el síndrome de Wiskott-Aldrich, y otros defectos de reparación del ADN, el sín drome de de ciencia de NEMO y los síndromes de hiper-IgE. • Síndrome de DiGeorge (SDG) • El SDG se caracteriza por defectos cardiacos, hipoplasia tímica e hipocalcemia. Los pacientes con SDG suelen presentar inmunode ciencia de leve a moderada, rasgos faciales característicos y retraso del lenguaje. • Causas: la microdeleción del cromosoma 22q11.2 es la principal causa de SDG (casi 90% de los casos). • Manifestaciones clínicas: los pacientes con SDG pueden presentar enfermedades recurrentes de las vías respiratorias derivadas de sus dé cits de células T o anomalías estructurales. También tienen una mayor incidencia de ciertas enfermedades autoinmunes, como la artritis idiopática juvenil y la citopenia autoinmune. • Pruebas de laboratorio: por lo general, linfopenia de células T de leve a moderada (recuento de células T de 500-1 500 células/ μ L), hipogammaglobulinemia y respuesta de anticuerpos escasa. • Tratamiento de la inmunode ciencia: el recuento de células T suele mejorar durante el primer año de vida, y un tercio de los pacientes con SDG producen un número normal de células T totales al nal de su primer año de vida. Por lo general, los pacientes con fenotipo DiGeorge completo con linfocitos T CD3 + < 50 células/µL requieren trasplante de timo, pro laxis antimicrobiana y evitar las vacunas vivas. Para el síndrome de DiGeorge parcial, las vacunas vivas se permiten generalmente después de 1 año de edad si los análisis muestran linfocitos T CD8 + > 300 células/µL, linfocitos T CD4 + > 500 células/ μ L, respuesta proliferativa normal o casi normal al mitógeno y al tétanos, y presencia de anticuerpos frente a antígenos vacunales muertos. • Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) •El SWA se caracteriza por inmunode ciencia, microtrombocitopenia y eccema grave. Los pacientes con SWA también tienen un mayor riesgo de padecer trastornos autoinmunes y neoplasias linfoides. • Causas: variante patógena ligada al cromosoma X del gen WASP . • Manifestaciones clínicas: los pacientes presentan una mayor susceptibilidad a diversos patóge nos, como el virus del herpes, las bacterias, los hongos y la NPJ. El sangrado excesivo tras la circuncisión puede ser un signo diagnóstico precoz de síndrome de Wiskott-Aldrich. SAMPLE

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Capítulo 20 • Inmunode ciencias primarias

• Pruebas de laboratorio: puede haber trombocitopenia relacionada con pequeños volúmenes de plaquetas, linfopenia de células T y niveles bajos de IgM (con niveles altos de IgA e IgE). Por lo general, los pacientes presentan respuestas de cientes a los antígenos polisacáridos. • Tratamiento de la inmunode ciencia: el TCMH es el tratamiento curativo más apropiado para el SWA. La esplenectomía puede estar indicada en pacientes con trombocitopenia refractaria; sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de septicemia. Se ha descrito con éxito la terapia génica para el SWA, pero se desconocen los resultados a largo plazo. • Ataxia telangiectasia (A-T) • A-T es un raro trastorno autosómico recesivo caracterizado por un deterioro neurológico pro gresivo, telangiectasias oculocutáneas, inmunode ciencia, hipersensibilidad a la radiación, pre disposición a neoplasias malignas y envejecimiento prematuro. • Causas: variantes bialélicas de los genes ATM . • Manifestaciones clínicas: la ataxia suele ser la manifestación clínica más temprana de la A-T y se hace evidente a partir de los 5 años de edad. Los pacientes con A-T pueden presentar infec ciones recurrentes de las vías respiratorias superiores e inferiores, pero las infecciones virales y bacterianas sistémicas graves son poco frecuentes. Los pacientes pueden desarrollar granulomas cutáneos no infecciosos tras la aplicación de la vacuna triple viral. • Pruebas de laboratorio: niveles elevados de alfafetoproteína, linfopenia moderada, niveles bajos de inmunoglobulinas (especialmente IgA), y alteración de las respuestas de anticuerpos y lin foproliferativas a mitógenos y antígenos. • Tratamiento de la inmunode ciencia: algunos pacientes pueden bene ciarse de antibióticos pro lácticos o tratamiento de reposición con inmunoglobulinas. Se recomienda un seguimiento cuidadoso y la gestión de otros factores de riesgo de infecciones (como la aspiración). • Síndrome de de ciencia de NEMO • El síndrome de de ciencia de NEMO se caracteriza por defectos de activación de factor nuclear kappa B (NF- κ B) que conducen a displasia ectodérmica e inmunode ciencia. • Causas: la variante hipomór ca en el gen IKBKG causa displasia ectodérmica anhidrótica ligada al cromosoma X con inmunode ciencia en hombres. La forma autosómica dominante está cau sada por una variante de ganancia de función en el gen IKBA . • Manifestaciones clínicas: los pacientes son susceptibles a infecciones piógenas, micobacterianas y virales graves recurrentes. Un subgrupo de pacientes también desarrolla afecciones in amato rias y autoinmunes como colitis, AHAI y artritis. • Pruebas de laboratorio: puede haber niveles elevados de IgM o IgA y niveles bajos de IgG e IgE. Los pacientes con síndrome de NEMO no suelen responder a la vacuna antineumocócica conjugada o polisacárida. • Tratamiento de la inmunode ciencia: debe considerarse la reposición de inmunoglobulinas y antibióticos pro lácticos, así como el TCMH en pacientes con un fenotipo clínico grave. La inmunización con la vacuna BCG está contraindicada. • Síndromes de hiper-IgE (SHIE) • Los SHIE se caracterizan por niveles séricos elevados de IgE, eccema e infecciones recurrentes. • Causas: además de la mutación de pérdida de función de STAT3 (síndrome de Job) y la de - ciencia de DOCK8, existen al menos otros seis defectos genéticos que pueden dar lugar a características de SHIE. • Mutaciones dominantes negativas en STAT3 (STAT3 LOF, o síndrome de Job) Manifestaciones clínicas: neumonía recurrente, eccema, furúnculos, candidiasis mucocutá nea crónica, facies dismór ca, anomalías del tejido conjuntivo y del esqueleto, vasculopatía y altas concentraciones séricas de IgE. Tratamiento: se recomienda la pro laxis antimicrobiana contra las infecciones esta locó cicas y el tratamiento de las complicaciones asociadas con la enfermedad en pacientes con SAMPLE

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