9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

MANUAL DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA Basado en la duodécima edición de Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría KAPLAN & SADOCK

Robert Boland, M.D. Marcia L. Verduin, M.D. EDITOR CONSULTOR Pedro Ruiz , M.D.

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QUINTA EDICIÓN

C ontributing E ditors Caroly S. Pataki, M.D. Clinical Professor of Psychiatry and the Biobehavioral Sciences, Keck S chool of Medicine at the University of Southern California; Director, Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program, University of Southern California, Los Angeles, California

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KAPLAN & SADOCK MANUAL DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA QUINTA EDICIÓN

Robert Joseph Boland, M.D. Vice-Chair for Education Department of Psychiatry Brigham and Women’s Hospital Associate Professor

Marcia L. Verduin, M.D. Associate Dean for Students Professor of Psychiatry Department of Medical Education Department of Clinical Sciences University of Central Florida College of Medicine Orlando, Florida

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

EDITOR CONSULTOR Pedro Ruiz, M.D. Clinical Professor Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Baylor College of Medicine SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 089 02 L ’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 F ax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@ woltersk l uwer.com

Revisión científica Javier García Campayo Catedrático Acreditado de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Universidad de Zaragoza J. Nicolás Ivan Martínez López, MSc, PhD Psiquiatra F orense. Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la F uente Muñiz. Investigador Nacional SNI I, CONACYT Traducción Traducción extraída de la 12 .ª edición de Kaplan & Sadock . Sinopsis de psiquiatría , realizada por Wolters Kluwer y la Dra. Diana Jiménez González, Especialista en Ginecología y Obstetricia y Medicina Materno-F etal.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Núria Llavina Maquetación: Laura Romero/ Alfonso Romero Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury Print Productions/ Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la F ood and Drug Administration (F DA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 27 0) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2 023 Two Commerce Square 2 001 M ark e t Street Philadelphia, PA 19 103 ISBN edición original: 97 8- 1-97 51- 674 8- 6 SAMPLE Wolters Kluwer ISBN edición en español: 97 8- 84 - 18892 - 9 1- 2 Depósito legal: M-2 0167 - 2 022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry, th edition, de Robert Joseph Boland, Marcia L. Verduin y Pedro Ruiz, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2 023 Wolters Kluwer

A nuestras familias

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Prefacio

La serie Kaplan & Sadock se presenta en un surtido de muñecas rusas. El manual presente es uno de los ejem plares más breves de la serie. Se ha construido como un resumen de la 12 .ª edicion de la obra más grande, Kaplan & Sadock . Sinopsis de psiquiatría , que a su vez es una versión condensada de la conocida obra Comprehensive Textbook of Psychiatry . Sinopsis de psiquiatría abarca tanto las ciencias del comportamiento como el diagnósti co y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Este libro elimina los capítulos de las ciencias del comportamiento y se centra en los capítulos más relevan tes desde el punto de vista clínico. Lo hemos diseñado para satisfacer las necesidades de los lectores que requie ren una cobertura de psiquiatría clínica compacta, pero completa. También hemos escrito este libro para servir a diversos grupos profesionales: psiquiatras y médicos no psiquiátricos, estudiantes de medicina, psicólogos, tra bajadores sociales, personal enfermero especializado en psiquiatría y otros profesionales de la salud mental, como terapeutas ocupacionales y especializados en actividades artísticas, entre otros. Nuestra organización en esta obra sigue la utilizada en Kaplan & Sadock . Sinopsis de psiquiatría . Siempre que fue posible, agrupamos los trastornos por síndromes. Por tanto, primero discutimos la fenomenología de los diversos trastornos depresivos como grupo antes de discu tir el diagnóstico y, finalmente, el tratamiento. Este abor daje fue una elección estratégica, ya que gran parte de la investigación moderna ya no agrupa a los pacientes por diagnósticos clínicos, y muchos consideran agrupa ciones más grandes: por ejemplo, pacientes deprimidos o pacientes psicóticos. Sin embargo, no permitimos que nuestro deseo de organización y coherencia se vuelva tan rígido como para ser ilógico, y en los casos en que los trastornos dentro de un capítulo son fundamentalmente diferentes, creamos secciones separadas para cada uno. La filosofía general que aportamos a este trabajo es que la salud mental es parte de la salud física, y no puede hablarse de enfermedad psiquiátrica si no es en el con texto de todos los abordajes de la medicina. Incluso el término «mente-cuerpo» parece obsoleto, pues implica una división que no existe. Nos lo recordaron con fre cuencia cuando editamos el libro durante la pandemia de COVID-19 y atestiguamos cómo un simple virus puede causar tantos estragos en la psique de nuestros pacientes, profesores y estudiantes. SISTEMA DE ENSEÑANZA INTEGRAL Este libro de texto forma parte de un sistema integral desarrollado para facilitar la enseñanza de la psiquiatría DSM-5 En el año 2 013 , la American Psychiatric Association pu blicó la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , el DSM-5, que contiene la nomenclatura y la clasificación oficiales utilizadas por los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental en Estados Unidos. Los trastornos mentales que se tra tan y mencionan en este texto siguen esta taxonomía y son coherentes con ella. Hemos optado por no reproducir directamente los criterios del DSM-5 en forma de texto o de tabla. Esperamos que la mayoría de los psiquiatras y estudiantes tengan acceso al DSM-5; si no es así, lo recomendamos encarecidamente. Incluimos algunas ta blas que describen los síntomas primarios, la evolución temporal y otros criterios asociados con los diagnósticos principales para ayudar al lector en el razonamiento diag nóstico. vii SAMPLE y las ciencias del comportamiento. Liderando este siste ma integral se encuentra el Comprehensive Textbook of Psychiatry (libro de texto completo de psiquiatría), que es global en profundidad y alcance; está diseñado para y utilizado por psiquiatras, científicos del comportamiento y todos los profesionales de la salud mental. Sinopsis de psiquiatría es una versión más breve, muy modificada y actual, adecuada para estudiantes de medicina, residentes de psiquiatría, psiquiatras en ejercicio y profesionales de la salud mental. Junto con este libro de texto conciso, el Concise Textbook of Child and Adolescent Psychiatry describe todos los trastornos psiquiátricos, incluidos el diagnóstico y tratamiento, en adolescentes y niños. Otro trabajo, Study Guide and Self-Examination Review of Psychiatry , consta de preguntas y respuestas de opción múltiple. La guía está diseñada para estudiantes de psi quiatría y psiquiatras clínicos que requieren una revisión de las ciencias del comportamiento y de la psiquiatría general como preparación para diversos exámenes. Las preguntas son consistentes con el formato utilizado por la mayoría de los exámenes estandarizados. Otras obras que forman parte de la colección Kaplan & Sadock son Manual de bolsillo de psiquiatría clínica y el Manual de bolsillo de tratamiento psicofarmacológico , ambos también traducidos al español. Están diseñados y escritos para ser utilizados por clínicos y médicos en ejercicio, sea cual sea su especialidad, como una referencia prácti ca. En conjunto, todos estos libros constituyen múltiples abordajes para la enseñanza, el estudio y el aprendizaje de la psiquiatría. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS

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Prefacio

claridad y dar vida a los trastornos clínicos descritos. Los casos proceden de varias fuentes. Muchos proceden de colegas o de la propia experiencia clínica de los autores, recopilada en el Bellevue Hospital de Nueva York . He mos conservado la mayoría de estos casos porque cree mos que ilustran de forma precisa los conceptos descritos y a veces abstractos, y agradecemos a los numerosos co laboradores de esos casos por permitir que se utilicen en ediciones pasadas y futuras. AGRADECIMIENTOS Agradecemos sinceramente el trabajo de nuestra distin guida Editorial Assistant, Arya Shah, M.D., quien nos ayudó a actualizar gran parte de Sinopsis de psiquiatría y cuyo trabajo incluimos aquí. También queremos dar las gracias a nuestros colegas y amigos de nuestros respectivos departamentos. Este im presionante grupo incluye al personal y al profesorado de la Menninger Clinic y del Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences y la University of Central F lorida. Un agradecimiento especial al equipo editorial de Wolters Kluwer, que tuvo paciencia con nosotros cuan do asumimos este trabajo. Pusimos a prueba su pacien cia durante la pandemia, y el equipo nos apoyó y alentó mientras ayudábamos a lidiar con la propagación de la enfermedad en nuestros respectivos frentes mientras tra bajábamos en esta edición. Gracias sobre todo a Chris Teja, Acquisitions Editor; a Anne Malcolm, Associate Director for Content Development; y a Ariel Winter, De velopment Editor.

CIE-10 Los lectores deben tener en cuenta la existencia de un sistema de clasificación paralelo desarrollado por la Or ganización Mundial de la Salud (OMS), la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, que va por su 10.ª edición (CIE-10). Hay algunas diferencias de redactado entre las dos clasifica ciones, la del DSM y la de la CIE, pero siguiendo los acuerdos entre Estados Unidos y la OMS, los códigos diagnósticos numéricos deben coincidir para asegurar que el registro y los datos estadísticos nacionales e inter nacionales en psiquiatría se realizan de forma uniforme y concordante. En Estados Unidos, las empresas de se guros médicos como Medicare, Medicaid y otras asegu radoras privadas aceptan a todos los efectos los códigos numéricos y diagnósticos de la CIE. La CIE-10 es una lista completa de todos los diagnósticos médicos, no solo psiquiátricos. Tiende a ser descriptiva y permite mayor criterio que el DSM-5, que contiene un número fijo de criterios. La CIE-10 también es anterior al DSM-5 y con tiene diagnósticos que ya no se incluyen en el manual más reciente. La CIE-11 está actualmente disponible en forma de borrador y está en línea en el sitio web de la OMS. También está más acorde con el DSM-5. La OMS prevé que esta nueva edición de la CIE entre en vigor en 2 022 . Como gran parte del mundo sigue utilizando la CIE-10 (incluido Estados Unidos, especialmente para fines de facturación), la incluimos en nuestras tablas de dicadas al diagnóstico. El lector observará muchas simi litudes entre el DSM-5 y la CIE-10 en esas tablas, así como algunas diferencias interesantes. CASOS Los casos son una parte integral de este libro de texto. Se utilizan ampliamente a lo largo del texto para añadir

Nuestro más profundo agradecimiento para Benjamin y Virginia Sadock , que crearon una serie de referencias de inmenso valor. Es un honor para nosotros ayudar a continuar con su tradición de erudición, búsqueda cientí fica y humanismo. SAMPLE

Contenido

3 .4 Trastornos neurocognitivos y otros trastornos psiquiátricos debidos a una afección médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 08 3 .5 Trastorno cognitivo leve 324 4 . Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 4 .1 Características generales de los trastornos relacionados con sustancias . . 333 4 .2 Trastornos relacionados con el alcohol . . 34 0 4 .3 Trastornos relacionados con el cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 56 4 .4 Trastornos relacionados con opiáceos . . 36 0 4 .5 Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos . . . . . . . . . . . . . 36 8 4 .6 Trastornos relacionados con estimulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 4 .7 Trastornos relacionados con el tabaco . . 3 81 4 .8 Trastornos relacionados con la cafeína. . 3 85 4 .9 Trastornos relacionados con alucinógenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 4 .10 Trastornos relacionados con inhalantes . 4 01 4 .1 1 Abuso de esteroides anabolizantes androgénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 04 4 .12 Juego patológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 07 4 .13 Otros trastornos relacionados con los trastornos adictivos . . . . . . . . . . 4 10 5. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 16 6 . Trastornos bipolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 50 7 . Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 8. Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 9 . Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 10. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 8 11. Trastornos disociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 12 . Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . 554 13 . Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

A Psiquiatría clínica 1 1. Evaluación y diagnóstico del paciente psiquiátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 El paciente adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 1.3 Pacientes geriátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2 . Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 2 .1 Discapacidad intelectual. . . . . . . . . . . . . 115 2 .2 Trastornos de la comunicación. . . . . . . . 132 2 .3 Trastorno del espectro autista. . . . . . . . . 150 2 .4 Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad . . . . . . . . . . . 162 2 .5 Trastorno específico del a prendizaje . . . 174 2 .6 Trastornos motores . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 2 .7 Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos en el lactante y el niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 01 2 .8 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés en los niños . . . . . . . 2 07 2 .9 Trastornos depresivos y suicidio en la niñez y la adolescencia . . . . . . . . . 2 15 2 .10 Trastorno bipolar de inicio temprano . . . 224 2 .1 1 Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . 229 2 .12 Conductas disruptivas en la infancia . . 23 1 2 .13 Trastornos de ansiedad en la infancia, la niñez y la adolescencia: trastorno de

ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social (fobia social). . . . . . . 24 1 Mutismo selectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 2 .15 Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia. . . . . . . . . . . . 2 52 2 .16 Esquizofrenia de inicio precoz . . . . . . . . 2 57 2 .17 Abuso de sustancias en la adolescencia . 262 3 . Trastornos neurocognitivos . . . . . . . . . . . . . . . 27 8 3 .1 Delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 81 3 .2 Demencia (trastorno neurocognitivo mayor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 89 3 .3 Trastornos neurocognitivos mayor y leve debidos a otra afección médica (trastornos amnésicos) . . . . . . . . . . . . . . . 3 04 14 . Trastornos de la excreción. . . . . . . . . . . . . . . . 59 1 15. Trastornos del sueño-vigilia . . . . . . . . . . . . . . 597 16 . Sexualidad humana y disfunciones sexuales. . 633 SAMPLE 2 .14

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Contenido

17 . Disforia de género, identidad de género y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 0 18. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta . . . . . . . . . . . . . . . . 677 19 . Trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . 6 85 2 0. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 10 B Tratamiento a lo largo de la vida 723 2 1. Tratamiento psicofarmacológico. . . . . . . . . . . 723 2 1.1 Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 2 1.2 Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 2 1.3 Estabilizadores del estado de ánimo. . . 7 93 2 1.4 Ansiolíticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818 2 1.5 F ármacos para tratar los trastornos del sueño-vigilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1 2 1.6 Estimulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 2 1.7 F ármacos para tratar el trastorno relacionado con sustancias . . . . . . . . . . 84 0 2 1.8 F ármacos para mejorar la capacidad cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 2 1.9 F ármacos para tratar las disfunciones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 2 1.10 F ármacos para tratar los efectos adversos de los psicotrópicos . . . . . . . . 859 2 1.1 1 Suplementos nutricionales y productos relacionados . . . . . . . . . . . 869 22 . Otras terapias somáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 894

23 . 24 . Psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 13 Rehabilitación psiquiátrica y otras intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 0 2 5. Consulta con otras disciplinas . . . . . . . . . . . . . 97 8 2 5.1 Psiquiatría de consulta y enlace . . . . . . . 97 8 2 5.2 Psiquiatría geriátrica. . . . . . . . . . . . . . . . 9 84 2 5.3 Urgencias psiquiátricas. . . . . . . . . . . . . . 99 1 26 . Nivel de atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010 C Otros temas relevantes para la psiquiatría 1015 27 . Ética y profesionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 2 8. Psiquiatría forense y legal . . . . . . . . . . . . . . . 1023 29. El final de la vida y los cuidados paliativos . 1036 29 .1 La muerte, el hecho de morir y el duelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036 29 .2 Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . 1044 29 .3 Eutanasia y suicidio asistido por el médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 3 0. Psiquiatría comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 0 3 1. Aspectos generales y culturales en psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 0

Glosario de términos relacionados con signos y síntomas

1079 1093

Índice

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Acerca de los autores

Robert Boland, M.D. El Dr. Boland es el jefe de personal y vicepresidente se nior de la Menninger Clinic en Houston, Texas. También es profesor y vicepresidente del Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences en el Baylor Co llege of Medicine (BCM) y de la Cátedra de Psiquiatría de la F undación Brown. En su función, supervisa la aten ción clínica, la investigación y la educación que se ofrece en la clínica. Antes de llegar a Houston, ocupó el cargo de vicepre sidente de Educación y de Director del Programa de Resi dencia de Psiquiatría en el Brigham and Women’s Hospi tal de Boston, Massachusetts, y fue profesor asociado de Psiquiatría en la F acultad de Medicina de Harvard. Está certificado en psiquiatría y es experto en educación mé dica, psiquiatría de consulta y enlace y psiquiatría geriá trica. Es exalumno de la Georgetown University, donde se licenció y obtuvo su título de médico. Antes de incorporarse al Brigham and Women’s Hospital, el Dr. Boland trabajó durante 18 años en la F a cultad de Medicina Alpert de la Brown University, en Providence, R.I. Desarrolló un interés especial por la de presión derivada de las enfermedades médicas y poste riormente participó en el Collaborative Depression Study patrocinado por el National Institute of Mental Health. Ese proyecto sigue siendo uno de los estudios más largos sobre depresión hasta la fecha, por lo que el Dr. Boland ha escrito ampliamente sobre la influencia de la depre sión en las enfermedades médicas. Durante más de 3 0 años, ha sido un miembro activo de la American Psychiatric Association y es miembro de su Consejo de Medicina Psicosomática. Además, el Dr. Boland fue presidente del Comité de Revisión de Resi dencias de Psiquiatría para el Accreditation Council. Ha sido presidente de organizaciones de su ámbito, como la American Association of Directors of Psychiatric Resi dency Training, la Academy of Consultation-Liaison Psychiatry y la Association for Academic Psychiatry. En la actualidad es director del American Board of Psychia try and Neurology y es miembro del Board of Regents del American College of Psychiatrists. Marcia L. Verduin, M.D. La Dra. Verduin es decana asociada de estudiantes y pro fesora de psiquiatría en la F acultad de Medicina de la

University of Central F lorida (UCF COM). Se graduó en la F acultad de Medicina de la University of F lorida y completó su formación de residencia y su beca sobre psi quiatría de la adicción en la Medical University of South Carolina. La Dra. Verduin es miembro del American Co llege of Psychiatrist y miembro distinguido de la Ame rican Psychiatric Association. Su trabajo clínico se basa actualmente en la UCF Health, donde presta servicios de consulta en régimen ambulatorio; anteriormente trabajó con la población de veteranos de Orlando en una unidad de rehabilitación residencial en el Orlando VA Medical Center. En 2 007 , la Dra. Verduin se convirtió en el primer miembro de la F acultad de Psiquiatría de la nueva F acul tad de Medicina de la UCF , donde desempeñó un papel integral en el desarrollo del plan de estudios de educa ción médica de pregrado, el establecimiento de políticas y procedimientos, la contratación de profesores y perso nal, y la obtención de la acreditación Liaison Committee on Medical Education (LCME). Después de demostrar sus habilidades como miembro del profesorado en la UCF , la Dra. Verduin adquirió cre cientes responsabilidades de liderazgo como decana aso ciada de estudiantes. En este puesto, ha pasado la última década haciendo crecer la Student Affairs Office hasta convertirla en una sólida unidad que supervisa las áreas para estudiantes de admisiones, apoyo académico, servi cios financieros, registros, y asesoramiento y bienestar. Su trabajo en el desarrollo de un sólido programa de ase soramiento profesional para los estudiantes de Medicina obtuvo en 2 015 el reconocimiento nacional con el AAMC Excellence in Medical Student Career Advising Program Award . Además de sus funciones en la UCF COM, la Dra. Ver duin es vicepresidenta del American Board of Psychia try and Neurology’s Addiction Psychiatry Article-Based Assessment Committee, miembro delAccreditation Coun cil for Graduate Medical Education Addiction Psychiatry Milestones 2 .0 Work Group y editora de libros del Jour nal of Psychiatric Practice . Además, La Dra. Verduin es actualmente la representante del Group on Student Affairs (GSA) de la Association of American Medical College en el National Board of Medical Examiners Ad visory Committee para los Programas de las F acultades de Medicina. Es expresidenta saliente del Southern GSA, expresidenta de la Association of Academic Psychiatry y ha sido miembro del Board of Regents del American College of Psychiatrists.

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Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia

terapia conductual conducen a una reducción del índice metabólico del área orbitofrontal y del núcleo caudado en niños y adultos con TOC.

bargo, los jóvenes afectados son más propensos a tener antecedentes premórbidos de rechazo social, relaciones deficientes con los compañeros, comportamiento intro vertido e inseguro y problemas académicos que los que presentan esquizofrenia de inicio en la edad adulta. Al gunos niños con esquizofrenia evaluados en la infancia intermedia mostraron antecedentes precoces de retraso en los objetivos motores y la adquisición del lenguaje similares a algunos síntomas del trastorno del espectro autista. El comienzo de la esquizofrenia en la infancia es, con frecuencia, gradual; empieza con afecto inapropiado o comportamiento inusual, y el niño puede tardar meses o años en cumplir todos los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Los niños con esquizofrenia suelen manifestar aluci naciones auditivas. Las voces pueden referir comentarios críticos constantes, o alucinaciones que les insten a hacer daño o matar a otros o a sí mismos. Las voces alucina torias pueden tener una naturaleza humana o animal, o «extravagante»; por ejemplo, identificadas como «un or denador dentro de mi cabeza», «marcianos», o voces co nocidas, como las de un familiar. El proyecto del NIMH sobre la esquizofrenia encontró tasas elevadas en todas las modalidades de alucinaciones. No obstante, aparecieron tasas inesperadamente al tas de alucinaciones táctiles, olfativas y visuales en este grupo de estudio, compuesto por pacientes con esquizo frenia de inicio en la infancia. Las alucinaciones visuales se relacionaron con un CI inferior y menor edad al ini cio de la enfermedad. A menudo son terroríficas; el niño puede «ver» al demonio, esqueletos, caras que le asustan o criaturas del espacio. Las alucinaciones visuales fóbicas transitorias pueden darse en niños gravemente ansiosos o traumatizados que no desarrollan posteriormente un trastorno psicótico importante. Las alucinaciones visuales, táctiles y olfativas pueden indicar una psicosis más grave. Más de la mitad de los niños con esquizofrenia muestran delirios de varios tipos, que incluyen los de persecución, grandeza o de carácter religioso. Los delirios aumentan su frecuencia con la edad, y los afectos embotados o inapro piados están presentes de manera prácticamente univer sal. Son niños que pueden reírse de manera inapropiada o llorar sin ser capaces de explicar por qué lo hacen. Los trastornos formales del pensamiento, como las asociacio nes libres y los bloqueos, son manifestaciones habitua les. También suele encontrarse un pensamiento ilógico y pobre.

▲ 2.16 Esquizofrenia de inicio precoz

La esquizofrenia de inicio precoz comprende la de inicio en la infancia y en la adolescencia. La de inicio en la infancia es un tipo muy infrecuente y virulento, que en la actualidad se reconoce como un trastorno del neurode sarrollo progresivo. El inicio en la infancia se caracteriza por una evolución más crónica, con consecuencias socia les y cognitivas graves y un incremento de los síntomas negativos, si se compara con los inicios de la enfermedad en la edad adulta. La esquizofrenia de inicio en la infan cia se define como el inicio de síntomas psicóticos antes de los 13 años; se considera que representa a un subgru po de pacientes con esquizofrenia con una etiología hereditaria más pronunciada, y evidencia de anomalías amplias en el desarrollo de las estructuras cerebrales, que incluyen la corteza cerebral, la sustancia blanca, el hipocampo y el cerebelo. Estos niños tienen unas tasas más altas de lo normal de alteraciones premórbidas del desarrollo, que constituyen marcadores inespecíficos de una grave alteración del desarrollo cerebral. La esquizofrenia de inicio precoz se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años de edad, lo que incluye la esquizofrenia de inicio en la infancia y la de inicio en la adolescencia. La de inicio precoz se rela ciona con una evolución clínica grave, un funcionamiento psicosocial deficiente y mayor gravedad de las anomalías cerebrales. A pesar de evolucionar con más gravedad, las pruebas actuales corroboran la eficacia de las intervencio nes psicosociales y farmacológicas en el tratamiento, en particular en la de inicio en la adolescencia. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia han mostrado deficiencias más significativas en las me didas del CI, la memoria y las pruebas de habilidades perceptivomotoras, en comparación con la esquizofrenia de inicio en la adolescencia. En la esquizofrenia de inicio en la infancia, las mayores deficiencias de las medidas cognitivas, como el CI, la memoria a corto plazo y las habilidades perceptivomotoras, pueden ser marcadores premórbidos de la enfermedad, más que secuelas del trastorno. A pesar de que las alteraciones cognitivas son mayores en los pacientes más jóvenes, la presentación clínica de la afección es bastante similar en todas las eda des, y el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio en la infancia sigue una continuidad con el de los adolescentes y adultos, con la excepción de que en la de inicio en la infancia, la incapacidad de alcanzar el rendimiento inter personal y académico esperados puede sustituir al dete rioro del funcionamiento. En el capítulo 5 se analizan las

características del trastorno detalladamente. DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO Adiferencia de los adultos con esquizofrenia, los niños no muestran pobreza en el contenido del lenguaje, pero hablan menos que los que tienen su misma inteligencia, y son ambiguos en la forma de referirse a personas, obje tos y sucesos. Los déficits de comunicación observables consisten en cambios impredecibles en el tema de conver sación sin introducir el tema nuevo al interlocutor (asocia ciones libres). Estos niños también presentan pensamien tos y lenguaje ilógicos, y tienden a infrautilizar estrategias de iniciación que podrían ayudarles en su comunicación. Cuando un tema no está claro o es vago, los niños nor males intentan aclarar su comunicación por medio de re peticiones, revisiones y más detalles, pero los niños con esquizofrenia no consiguen mejorar su comunicación con revisiones, añadidos o volviendo a empezar. Estos déficits pueden definirse como síntomas negativos de la esquizofrenia infantil. SAMPLE Todos los síntomas que se encuentran en la esquizofre nia que se desarrolla en la edad adulta pueden apreciarse en los niños y adolescentes con este trastorno. Sin em

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Aunque los fenómenos esenciales de la esquizofre nia parecen ser universales a cualquier edad, el nivel de desarrollo del niño influye de manera significativa en la presentación de los síntomas. Por ello, los delirios de los niños pequeños son menos complejos que los de los ni ños mayores; el contenido apropiado para la edad, como la imaginería animal y de monstruos, suele ser la fuen te de los miedos delirantes en los niños pequeños. De acuerdo con el DSM-5, un niño con esquizofrenia puede experimentar afectación del funcionamiento, junto con la aparición de síntomas psicóticos, o puede que nunca alcance el nivel de funcionamiento esperado. Ian, un niño de 12 años que cursaba 6.º grado, con antece dentes de larga duración de aislamiento social, problemas académicos y explosiones de mal humor, empezó a sentir preocupación porque sus padres pudieran estar envene nándole la comida. Durante el año siguiente, sus síntomas evolucionaron hacia una mayor sospecha y temor, obsesión por la comida y creencias de que Satanás intentaba comu nicarse con él. También parecía que respondía a alucina ciones auditivas que, según creía, provenían de la radio y la televisión, y que consideraba aterradoras y le ordenaban que dañara a sus padres. Además había estado comentando a su madre que la comida tenía un olor extraño, y por eso pensaba que es taba envenenada, y por la noche veía figuras terroríficas en su habitación. Durante ese tiempo, sus padres también observaron conductas extravagantes: hablaba consigo mis mo y se gritaba, insistía en los diablos y los demonios, y finalmente, atacaba a los miembros de su familia porque pensaba que eran malvados. En una ocasión, vieron a Ian rascándose con un cuchillo de cocina para «complacer a Dios». No aparecieron síntomas del estado de ánimo pre dominantes ni tampoco se hallaron antecedentes de abuso de sustancias. Desde el punto de vista del desarrollo, Ian nació tras un embarazo a término que se vio complicado por un difícil parto con fórceps. Sus primeras evoluciones motoras y del lenguaje manifestaron un retraso de unos 6 meses, pero su pediatra aseguró a los padres que se encontraba dentro de los límites del desarrollo normal. Durante sus primeros años, Ian tendía a ser callado y difícil socialmente. Tras examinar su inteligencia, se detectó que se encontraba den tro de la media, aunque en las pruebas de rendimiento aca démico obtenía bajas calificaciones constantemente. Ian se quedaba solo y aislado, y presentaba grandes dificultades para hacer amigos. Ian no ha tenido problemas médicos y su vacunación se llevaba al día. Entre los antecedentes psiquiátricos de la familia de Ian destacaba la depresión de una tía materna y el suicidio de uno de los bisabuelos maternos. La primera vez que Ian fue trasladado en ambulancia desde la escuela hasta el hos pital había intentado saltar desde un balcón de la segunda planta de su escuela debido a unas alucinaciones auditivas que le ordenaban que se matara. Durante la hospitalización, sus padres aceptaron, aunque reacios, que se ensayara con risperidona, cuya dosis se aumentó hasta 3 mg/día. Sus alucinaciones auditivas mejoraron moderadamente tras 2 semanas de tratamiento, pero Ian siguió sospechando y desconfiando de sus médicos y su familia. Durante los 5 años posteriores al inicio de la enferme dad, Ian sufrió muchas exacerbaciones de su psicosis y fue hospitalizado en 9 ocasiones; incluso participó en un programa residencial de larga duración. Ian había recibido olanzapina, quetiapina y aripiprazol, que parecían mos trar una mejoría durante un período, después del que ya no respondía a la medicación. Ian siguió recibiendo TCC individual y terapia familiar, y su familia le brindó un gran apoyo. A pesar de estas intervenciones, el estado mental de Ian siguió mostrando pensamiento tangencial y desorgani zado, delirios paranoides, laxitud de asociaciones, patrones de lenguaje repetitivo y una afectividad plana, en ocasiones inapropiada. Tuvo períodos en que caminaba de un lado a otro y murmuraba para sí, sin interacción social con otros, excepto si la iniciaban los adultos. Al final, Ian alcanzó una mejoría significativa después de un tratamiento con cloza pina, aunque permaneció levemente sintomático. (Adapta do de un caso de Jon M. McClellan, MD.) SAMPLE Exploración física y pruebas de laboratorio No existen pruebas específicas para el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio en la infancia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hacer un diagnóstico de esquizofrenia de inicio en la infancia es un reto. Los niños muy pequeños con aluci naciones, trastornos del pensamiento evidentes, retrasos del lenguaje y capacidad deficiente para diferenciar entre realidad y fantasía pueden estar manifestando fenómenos atribuibles a otros trastornos, como el TEPT, o en ocasio nes inmadurez en el desarrollo. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de la esquizo frenia de inicio en la infancia incluye trastornos del es pectro autista, trastornos bipolares, trastornos depresivos psicóticos, síndromes evolutivos múltiples, psicosis in ducida por sustancias y estados psicóticos debidos a tras tornos orgánicos. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia tienen comorbilidades frecuentes, como TDAH, trastorno negativista desafiante y depresión ma yor. Los niños con trastorno de la personalidad esquizo típica comparten algunos rasgos con niños que cumplen los criterios de esquizofrenia. El afecto embotado, el ais lamiento social, los pensamientos excéntricos, las ideas de referencia y las conductas extravagantes son frecuen tes en ambos trastornos; sin embargo, en la esquizofrenia también tienen que presentarse en algún momento sín tomas psicóticos francos, como alucinaciones, delirios La familia estaba muy confusa sobre qué había ocasio nado los graves síntomas de Ian, por lo que el equipo de tratamiento del hospital se reunió con los padres en nume rosas ocasiones durante su hospitalización para asegurarles que ellos no eran los causantes de su enfermedad, y que su apoyo constante podría aumentar sus opciones de mejora. Tras el alta hospitalaria, 30 días después, Ian entró en un programa de educación especial en una escuela privada y se le asignó un psicoterapeuta que se reunía con regulari dad con él a solas y con su familia. En el momento del alta hospitalaria, los síntomas de Ian habían mejorado mode radamente, aunque presentaba alucinaciones auditivas de manera intermitente.

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e incoherencias. No obstante, las alucinaciones aisladas no justifican el diagnóstico de esquizofrenia; para ello, los pacientes han de presentar una afectación de su fun cionamiento o incapacidad para alcanzar el nivel de de sarrollo esperado. Las alucinaciones visuales y auditivas pueden aparecer como sucesos autolimitados en niños no psicóticos que afrontan factores psicosociales estresantes o ansiedad extrema en relación con un hogar inestable, abusos o negligencia, o en niños que experimentan una pérdida importante. Los fenómenos psicóticos son habituales en niños con trastorno depresivo mayor, en los cuales pueden presen tarse alucinaciones y, con menor frecuencia, delirios. La congruencia del estado de ánimo con las manifestaciones psicóticas es más pronunciada en los niños deprimidos, aunque los niños con esquizofrenia también pueden pa recer tristes. Las alucinaciones y los delirios de la esqui zofrenia tienen una mayor probabilidad de presentar una cualidad extravagante que en los niños con trastornos de presivos. En los niños y adolescentes con trastorno bipo lar I, a menudo resulta difícil distinguir entre un episodio maníaco con características psicóticas y la esquizofrenia, si el niño no tiene antecedentes de depresiones previas. Los delirios de grandeza y las alucinaciones son típicos de los episodios maníacos pero, a menudo, los clíni cos deben seguir la evolución natural del trastorno para confirmar que se trata de un trastorno del estado de áni mo. Los trastornos del espectro autista comparten algu nas características con la esquizofrenia; concretamente, ambos cursan con dificultades en las relaciones sociales y muestran antecedentes tempranos de dificultades en la adquisición del lenguaje y deficiencias en la comuni cación. Sin embargo, las alucinaciones, los delirios y el trastorno formal del pensamiento son manifestaciones centrales de la esquizofrenia, y no se espera que aparez can en un trastorno del espectro autista. El trastorno del espectro autista suele diagnosticarse a los 3 años, mien tras que la esquizofrenia con inicio en la infancia rara vez se diagnostica antes de los 5 años. Entre los adolescentes, el consumo de alcohol y de alguna otra sustancia puede dar lugar a una alteración del funcionamiento, síntomas psicóticos y delirios paranoi des. Las anfetaminas, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y la fenciclidina (PCP) pueden provocar un estado psicótico. Un inicio repentino y flagrante de psicosis pa ranoide puede ser un indicio importante de un trastorno psicótico inducido por sustancias. Las afecciones médi cas que pueden inducir características psicóticas son la enfermedad tiroidea, el lupus eritematoso sistémico y Entre los factores predictivos importantes de la evolu ción y el pronóstico de la esquizofrenia con inicio en la infancia se incluyen el nivel de funcionamiento premór bido del niño, la edad de inicio de la enfermedad, el CI, la respuesta a las intervenciones psicosociales y farma cológicas, el grado de remisión tras el primer episodio psicótico y el grado de apoyo familiar. Los niños con una edad de inicio temprana de la enfermedad, retrasos en el desarrollo comórbidos, trastornos del aprendizaje, CI inferior y trastornos de conducta premórbidos, como TDAH y trastorno de conducta, parecen tener peor res puesta al tratamiento farmacológico de la esquizofrenia El tratamiento de la esquizofrenia de inicio en la infancia debe ser multimodal e incluir intervenciones psicoeduca tivas para la familia, farmacológicas, psicoterapéuticas, de habilidades sociales y un contexto educativo adecua do. En un reciente ensayo controlado y aleatorizado se investigó la eficacia de varias intervenciones psicosocia les en jóvenes que se encontraban en un período prodró mico inicial caracterizado por cambios en la conducta cognitiva y social. Las intervenciones, denominadas in tervenciones psicológicas integradas, comprendían espe cíficamente la TCC, el entrenamiento de habilidades en grupo, la terapia de rehabilitación cognitiva, la psicoe ducación multifamiliar y la orientación de apoyo para la prevención de la psicosis. Resulta interesante que la intervención psicológica integrada fue más eficaz que los tratamientos de referencia para retrasar el inicio de la psicosis durante un período de seguimiento de 2 años. Estos resultados despertaron el interés sobre la posible utilidad de las intervenciones psicosociales para mediar en la psicosis y modificar la tasa de recaída y la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia pueden responder a los fármacos antipsicóticos con menor contundencia que los adolescentes y los adultos. La educación de la familia y las intervenciones terapéuticas familiares cons tantes son fundamentales para mantener el máximo nivel de apoyo al paciente. Resulta esencial controlar el entorno educativo más adecuado para los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia, sobre todo ante las frecuentes al teraciones del funcionamiento social, los déficits de aten SAMPLE la epilepsia del lóbulo temporal. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO y tienen un pronóstico reservado. Son predictores de mala evolución de la esquizofrenia de inicio en la infan cia la historia familiar de esquizofrenia, inicio gradual a una edad temprana, retraso del desarrollo y bajo nivel de funcionamiento premórbido, así como la cronificación o la duración del primer episodio psicótico. Se sabe que los factores estresantes psicosociales y familiares influyen en la tasa de recaídas en los adultos con esquizofrenia, y una alta tasa de emoción negativa expresada probable mente también afecta a los niños con esquizofrenia. Un factor esencial en el pronóstico es la precisión y la estabilidad del diagnóstico de esquizofrenia. En un estudio, una tercera parte de los niños que recibieron el diagnóstico de esquizofrenia acabó con el diagnóstico de trastorno bipolar en la adolescencia. Los niños y adoles centes con trastorno bipolar I pueden tener un pronóstico mejor a largo plazo que aquellos con esquizofrenia. El tratamiento de la esquizofrenia precoz financiado por el NIMH notificó resultados de funcionamiento neuro cognitivo en jóvenes de 8 a 19 años con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que participaron en un ensa yo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparaba la molindona, la olanzapina y la risperidona. Los tres gru pos de fármacos no mostraron diferencias entre los grupos en el funcionamiento neurocognitivo durante un año, si bien, cuando se combinaron los datos de los tres grupos, se observó una modesta mejora significativa en varios dominios del funcionamiento neurocognitivo. Los autores llegaron a la conclusión de que la intervención con antipsicóticos en jóvenes con trastornos del espectro de la esquizofrenia precoz generaba una mejoría modesta en la función neurocognitiva. TRATAMIENTO

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ción y las dificultades académicas que suelen acompañar a la esquizofrenia de inicio en la infancia. Tratamiento farmacológico Los antipsicóticos de segunda generación, antagonis tas de la dopamina y la serotonina, son actualmente el tratamiento de elección para niños y adolescentes con esquizofrenia. Los datos actuales incluyen 6 ensayos clínicos aleatorizados que investigaban la eficacia de los antipsicóticos de segunda generación en jóvenes con esquizofrenia de inicio precoz, con un apoyo limitado a un fármaco frente al resto. A pesar de que la clozapina, un antagonista del receptor de la serotonina con cierto antagonismo de la dopamina (D 2 ), puede ser más eficaz en la reducción de síntomas positivos y negativos, sigue siendo un tratamiento de última elección para los jóvenes debido a los graves efectos secundarios. No obstante, las pruebas de los ensayos clínicos aleatorizados multicén tricos respaldan, hasta la fecha, cierta eficacia de la rispe ridona, la olanzapina, el aripiprazol y la clozapina en el tratamiento de la esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia. Dos ensayos clínicos aleatorizados con risperidona realizados en adolescentes con esquizofrenia mostraron su superioridad en dosis de hasta 3 mg/día frente al placebo. Un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado con olanzapina, llevado a cabo durante 6 se manas en adolescentes con esquizofrenia, confirmó que era más eficaz que el placebo. Un ensayo aleatorizado y controlado con aripiprazol en dos dosis fijas demos tró que era superior al placebo en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia en adolescentes, a pesar de que más del 40% de los participantes del grupo del principio activo no lograron la remisión. Finalmente, se ha demostrado que la clozapina es más eficaz que el haloperidol para mejorar los síntomas positivos y nega tivos de la esquizofrenia resistente al tratamiento de los jóvenes. Más recientemente, un estudio comparó la clo zapina con dosis elevadas de olanzapina y se observó que las tasas de respuesta de la clozapina casi doblaban las de la olanzapina (66% frente a 33%) cuando la respuesta se definió como una reducción de los síntomas del 30% o más en la Escala breve de evaluación psiquiátrica ( Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) y una mejora de la es cala de Impresión clínica global ( Clinical Global Impres sion Scale, CGI). El estudio sobre el tratamiento de los trastornos de espectro de la esquizofrenia precoz compa ró la eficacia de la risperidona y la olanzapina con la de la molindona, un antipsicótico convencional de potencia media. En el estudio, que no incluyó un grupo tratado con placebo, cada uno de los fármacos produjo un efecto tera péutico similar, pero menos de la mitad de los pacientes respondió de manera óptima. A pesar de los escasos estu dios aleatorizados y controlados con antipsicóticos de se gunda generación para el tratamiento de la esquizofrenia en los jóvenes, la FDA está aprobando progresivamente la administración de estos fármacos para la esquizofrenia pediátrica y la enfermedad bipolar. Para el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 13 a 17 años, la FDA aprobó el uso de la risperidona y el aripiprazol en 2007, y el de la olanzapina y la quetiapina en 2009. La FDA aprobó la lurasidona y la paliperidona en 2017 para el tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes. En un ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego de 8 semanas de duración se ha comparado la efi

cacia y la seguridad de la olanzapina y la clozapina en la esquizofrenia de inicio en la infancia. Los niños, que se habían mostrado resistentes a, como mínimo, dos trata mientos previos con antipsicóticos, recibieron por asig nación aleatoria un tratamiento de 8 semanas con olanza pina o con clozapina, seguido de un seguimiento abierto durante 2 años. Según la Escala de impresión clínica global de gravedad de los síntomas y las Escalas para la evaluación de síntomas negativos y positivos (Schedule for the Assessment of Negative/Positive Symptoms), la clozapina se asociaba con una disminución significativa en todas las variables analizadas. En la única medida en que la clozapina fue superior de forma estadísticamen te significativa a la olanzapina fue en la disminución de los síntomas negativos respecto a los valores iniciales. La clozapina se asoció con más efectos adversos, como alteraciones de los lípidos y una crisis comicial en un pa ciente. Los resultados de varios estudios recientes sugieren que la risperidona, un derivado benzisoxazólico, tiene la misma eficacia y presenta menos efectos adversos que los antipsicóticos de primera generación de gran poten cia, como el haloperidol, en el tratamiento de la esquizo frenia en adolescentes mayores y adultos. Los estudios de casos publicados y algunos estudios controlados a mayor escala respaldan la eficacia de la risperidona en el tratamiento de las psicosis en niños y adolescentes. Se ha publicado que este fármaco provoca aumentos de peso, reacciones distónicas y otros efectos adversos extrapira midales en niños y adolescentes. La olanzapina suele te ner unos efectos extrapiramidales más tolerables que los antipsicóticos convencionales y que la risperidona, pero se asocia con una sedación moderada y un aumento de peso significativo. Intervenciones psicosociales Las intervenciones psicosociales dirigidas a la educación de la familia y el apoyo al paciente y a su familia son componentes críticos del plan de tratamiento de la esqui zofrenia de inicio en la infancia. Aunque no existen ensa yos aleatorizados y controlados sobre las intervenciones psicosociales en niños y adolescentes con esquizofrenia, la terapia familiar, la psicoeducación y el entrenamiento de habilidades sociales han demostrado mejorar los sín tomas clínicos en adultos jóvenes con un primer episodio de esquizofrenia, y las revisiones de la literatura sobre adultos respaldan el beneficio de la TCC y la rehabilita ción cognitiva como tratamientos complementarios a los fármacos en los adultos. Los psicoterapeutas que trabajan con niños con esquizofrenia deben tener en cuenta su ni vel de desarrollo, para apoyar la evaluación correcta de la realidad del niño y ser sensibles a la idea de sí mismo que tiene. La estrategia que parece más eficaz para en frentarse a la esquizofrenia de inicio en la infancia es la combinación de intervenciones a largo plazo de apoyo familiar, cognitivo-conductuales y de rehabilitación, con tratamiento farmacológico. EPIDEMIOLOGÍA

Se ha comunicado una frecuencia de esquizofrenia de inicio en la infancia inferior a 1 caso por 40 000 niños, y mucho mayor en adolescentes con un factor de aumento, al menos, de 50 veces. La esquizofrenia de inicio en la SAMPLE