Shrestha. Ecografía

Ecografía

SAMPLE

Ecografía Revisión integral para la certificación

SAMPLE

Ecografía Revisión integral para la certificación

E D I T O R S Ruchi Shrestha, MD Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Ka-Kei Ngan, MD Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dra. Tania Canseco MUD Tania Cristina Canseco Zepeda Médico Cirujano Diplomado en Colposcopia Diplomado y Maestría en Ultrasonido Médico Diagnóstico

Traducción Dra. Silvia E. Suárez Martínez

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Diseño de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi- cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí- fica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-5196-8 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17949-26-6 Depósito legal: M-31355-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Ultrasound. A core review , de Ruchi Shrestha y Ka-Kei Ngan publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer

C O L A B O R A D O R E S

Anil K. Dasyam, MD

Theodore Schroeder, MD Division of Abdominal Imaging

Associate Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Department of Radiology Allegheny Health Network Assistant Professor

Department of Radiologic Sciences Drexel University College of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Myra Feldman, MD Assistant Professor of Radiology Cleveland Clinic Imaging Institute Section of Abdominal Imaging Cleveland, Ohio

Biatta Sholosh, MD

Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Ruchi Shrestha, MD Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Kelly Haarer, MD

Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Safwan S. Halabi, MD Clinical Assistant Professor Division of Fetal and Pediatric Radiology Department of Radiology Stanford University School of Medicine Stanford, California Matthew T. Heller, MD, FSAR Associate Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Madelene C. Lewis, MD Associate Professor Women’s Imaging Department of Radiology Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Assistant Professor Division of Abdominal Imaging Department of Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Chris Somerville, MD Commonwealth Radiology Richmond, Virginia

Paul J. Spicer, MD

Assistant Professor Divisions of Breast and Musculoskeletal Imaging Diagnostic Radiology Resident Program Director Department of Radiology University of Kentucky Lexington, Kentucky

Ka-Kei Ngan, MD Abdominal Imaging Section Department of Radiology University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio SAMPLE Juliana J. Tobler, MD Assistant Professor

v

P R Ó L O GO D E L A S E R I E

examen básico y que podría ser necesario en la práctica clínica. Como Editor de la serie de Revisión integral para la certificación , ha sido gratificante no sólo ser el autor de uno de los libros, sino trabajar con tantas personas destacadas en la profesión de la Radiología en EUA, quienes han contribuido a la serie. Esta serie representa innumerables horas de trabajo y el compromiso de tantas personas que no podría construirse sin su participación. Ha sido muy gratificante ver crecer la popularidad y la retroalimentación positiva de los autores de la serie Revisión integral para la certificación de tantas revisiones. La Dra. Ruchi Shrestha, el Dr. Ka-Kei Ngan y sus colaboradores han realizado un formidable trabajo. Considero que Ecografía. Revisión integral para la certificación será un excelente recurso para los residentes en su preparación para los exámenes de consejo y una referencia valiosa para radiólogos practicantes y médicos adscritos.

Ecografía: Revisión integral para la certificación abarca los aspectos más importantes de la ecografía de forma en la que confío será útil como una guía para que los residentes evalúen su conocimiento y revisen el material en un formato de preguntas similar a la valoración básica. La Dra. Ruchi Shrestha y el Dr. Ka-Kei Ngan han tenido éxito al producir un libro que ejemplifica la filosofía y objetivos de la Serie Revisión integral para la certificación. Han realizado un trabajo meticuloso que comprende temas importantes e imágenes espléndidas. Las preguntas de opción múltiple se han dividido de forma lógica en capítulos para facilitar a los estudiantes el aprendizaje sobre tópicos particulares según lo requieran. Cada pregunta tiene una respuesta correspondiente con una explicación no sólo de por qué una opción particular es correcta, sino por qué las demás son incorrectas. También se proporcionan referencias bibliográficas en cada pregunta para aquellos que desean indagar más a fondo sobre un tema específico. El propósito de este libro es brindar al médico residente, adscrito o practicante, una revisión sobre aspectos conceptuales, fáctico y práctico de un tema mediante proporcionar alrededor de 300 preguntas de opción múltiple, en un formato similar a la valoración básica. Esta edición no pretende ser exhaustiva, sino proporcionar material que puede evaluarse en el

Biren A. Shah, MD, FACR Director, Breast Imaging Director, Breast Imaging Fellowship Associate Professor of Radiology Virginia Commonwealth University

School of Medicine Richmond, Virginia SAMPLE

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P R E FA C I O

Los exámenes para la certificación suelen ser pregun- tas de opción múltiple acompañadas de imágenes en una computadora que ha reemplazado a los consejos orales como proceso de acreditación para residentes de Radiología. El cambio de una evaluación oral a uno de certificación ha provocado cambios significa- tivos tanto en el contenido como en el formato del examen. Ahora hay un mayor énfasis en comprender la imagen respecto al contexto clínico más amplio, así como las habilidades no interpretativas que pueden tener un impacto sobre la práctica de la radiología, especialidad que respeta la física, la calidad y la segu- ridad. Como resultado, los métodos tradicionales de revisión de consejo ya no son suficientes para prepa- rarse para el examen. Este libro fue diseñado como una guía de estu- dio integral para residentes de radiología con una vasta colección de imágenes apegada al formato de los exámenes de certificación a base de preguntas y respuestas. Se proporcionan explicaciones concisas

y detalladas enfocadas en las características image- nológicas y en consideraciones clínicas relevantes junto con referencias a otras publicaciones. Esta guía también es útil para la evaluación de Certifying and Maintenance of Certification (MOC). Hemos dedicado este libro a nuestros residentes y especialistas que, con su curiosidad y entusiasmo, nos inspiran a ser mejores educadores cada día. Nos gustaría agradecer y elogiar a nuestros colegas de las tantas instituciones en el país por sus contribu- ciones a este libro. Su pericia y atención al detalle ha sido muy apreciada. Este libro no existiría sin sus esfuerzos. También agradecemos al Dr. Biren Shah y a su equipo de LWW por su asesoría. Por último, estamos eternamente agradecidos con nuestras mara- villosas familias por su apoyo y paciencia a lo largo de las innumerables horas de trabajo.

Ruchi Shrestha, MD Ka-Kei Ngan, MD SAMPLE

ix

C O N T E N I D O

Hepatobiliar

1

1

Páncreas, bazo e intestino

30

2

Vías urinarias y glándulas suprarrenales

3

53

Cuello

105

4

Escroto

125

5

Ginecología

139

6

Primer trimestre del embarazo

154

7

Segundo y tercer trimestres del embarazo

8

169

Vascular

192

9

10 Musculoesquelético 273 SAMPLE 233 11 Espacio peritoneal, retroperitoneo, pared abdominal y tórax 257 Índice alfabético de materias

xi

10 Musculoesquelético

P R E G U N TA S

1a Se muestra una imagen normal del eje largo (izquierda) y corto (derecha) del tendón de Aquiles. ¿Cuál de las siguientes imágenes describe mejor la apariencia ecográfica de un tendón de Aquiles normal?

AQUILES

AQUILES

A. Hiperecoica con ecotextura fibrilar B. Hiperecoica con ecotextura fascicular C. Hipoecoica con ecotextura fibrilar D. Hipoecoica con ecotextura fascicular SAMPLE

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234

Ecografía. Revisión integral para la certificación

1b Se muestra una imagen normal del eje largo (izquierda) y corto (derecha) de los músculos gastrocnemio y sóleo. ¿Qué crea las estriaciones hiperecoicas dentro del músculo?

A. Fascia B. Haces musculares

C. Unión musculotendinosa D. Tabiques fibroadiposos

1c Se muestra una imagen normal del eje largo (izquierda) y corto (derecha) del nervio mediano. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la apariencia ecográfica de un nervio normal?

NERVIO MEDIANO A. Hiperecoica con ecotextura fibrilar B. Hiperecoica con ecotextura fascicular C. Hipoecoica con ecotextura fibrilar D. Hipoecoica con ecotextura fascicular SAMPLE NERVIO MEDIANO

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Musculoesquelético

1d Se muestra un ligamento peroneoastragalino anterior normal. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la apariencia ecográfica de un ligamento normal?

F

T

A. Hiperecoica con ecotextura fibrilar B. Hiperecoica con apariencia estriada C. Hipoecoica con apariencia fibrilar D. Hipoecoica con apariencia estriada

2a Se muestra la apariencia normal del cartílago articular hialino del cóndilo femoral de la rodilla. ¿Cuál de las siguientes imágenes describe mejor la apariencia ecográfica del cartílago hialino?

A. Hipoecoica, homogénea B. Hipoecoica, heterogénea C. Hiperecoica, homogénea D. Hiperecoica, heterogénea SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

2b Se muestra la apariencia normal del fibrocartílago dentro del menisco de la rodilla. ¿Cuál de las siguientes imágenes describe mejor la apariencia ecográfica del fibrocartílago?

MENISCO MEDIAL

A. Hipoecoica, homogénea B. Hipoecoica, heterogénea C. Hiperecoica, homogénea D. Hiperecoica, heterogénea

3 Se muestra una imagen en pantalla dividida del tendón rotuliano y la bolsa infrarrotuliana profunda en el eje corto. La imagen izquierda es la imagen estándar, mientras que la imagen derecha presenta un artefacto por anisotropía. ¿Al menos a cuántos grados fuera del eje de la perpendicular al objetivo tendría que encontrarse la sonda para producir anisotropía?

Tendón rotuliano

Bolsa infrarrotuliana profunda

A. 5 grados B. 15 grados C. 25 grados D. 35 grados SAMPLE

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Musculoesquelético

4 Se muestra una imagen en pantalla dividida del tendón rotuliano y la bolsa infrarrotuliana profunda en el eje largo. La imagen izquierda es la estándar, mientras que la imagen derecha se obtuvo con ecografía espacial compuesta. ¿Cuál es el beneficio de esta técnica?

Bolsa infrarrotuliana profunda

Tendón rotuliano

A. Mejora la valoración de estructuras profundas B. Mejora la definición de los planos tisulares C. Mejora los artefactos por desenfoque de movimiento D. Mejora la perceptibilidad de cuerpos extraños

5 Se muestra una imagen en pantalla dividida del tendón rotuliano y la bolsa infrarrotuliana profunda en el eje largo. La imagen izquierda es la estándar, mientras que la imagen derecha se obtuvo con resolución armónica. ¿Cuál es el beneficio de esta técnica?

Tendón rotuliano

Bolsa infrarrotuliana profunda

A. Mejora la valoración de estructuras profundas B. Mejora la definición de los planos tisulares C. Mejora los artefactos por desenfoque de movimiento D. Mejora la perceptibilidad de cuerpos extraños SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

6 Se muestra una imagen con campo de visión extendido de una porción del tendón del cuádriceps y la longitud completa del tendón rotuliano en el eje largo. ¿Por qué la rótula produce un artefacto por reverberación?

Tendón del cuádriceps

Rótula

Tendón rotuliano

Tibia

A. Radio de curvatura pequeño y superficie lisa B. Radio de curvatura pequeño y superficie rugosa C. Radio de curvatura grande y superficie lisa D. Radio de curvatura grande y superficie rugosa

7 Se muestran dos imágenes del tendón rotuliano obtenidas en el eje largo. Las imágenes se obtuvieron con dos sondas diferentes; los demás parámetros son los mismos entre las dos imágenes. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor las sondas utilizadas para producir las imágenes?

A. La imagen de la izquierda se obtuvo con un transductor lineal de 17 MHz B. La imagen de la izquierda se obtuvo con un transductor curvilíneo de 9 MHz C. La imagen de la derecha se obtuvo con un transductor lineal de 17 MHz D. La imagen de la derecha se obtuvo con un transductor curvilíneo de 9 MHz SAMPLE

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Musculoesquelético

8 Se muestran dos imágenes en pantalla dividida del tendón rotuliano, ambas obtenidas en el eje largo. ¿Cuál de las siguientes técnicas se utilizó para obtener las imágenes?

A. La imagen de la derecha se optimizó para estructuras más profundas con resolución armónica B. La imagen de la derecha se optimizó para estructuras superficiales con ecografía espacial compuesta C. La imagen de la izquierda se optimizó para estructuras más profundas con una sonda de 9 MHz D. La imagen de la izquierda se optimizó para estructuras superficiales con colocación apropiada de las zonas focales 9 Se muestran dos imágenes en pantalla dividida del tendón del extensor común del codo. La imagen izquierda es la imagen estándar, mientras que la imagen derecha se obtuvo con elastografía de esfuerzo. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor la elastografía del tendón en este caso?

Epicóndilo lateral A. El tendón se desplaza más que el tejido subcutáneo B. El tendón se desplaza menos que el tejido subcutáneo C. El tendón se desplaza igual que el tejido subcutáneo D. El tendón se desplaza menos que el hueso SAMPLE Cabeza radial

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

10 Las dos técnicas de posicionamiento más comunes del paciente para visualizar el tendón supraespinoso son la postura de Crass y Crass modificada. ¿Por qué se utilizan estas técnicas? A. Permiten sacar el tendón de debajo del acromion

B. Permiten la colocación más fácil de la sonda C. Permiten la mayor comodidad del paciente D. Permiten el mayor control del técnico sobre la sonda

11 Se muestran las imágenes del eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) de un tendón del manguito rotador normal izquierdo con etiquetas. ¿Qué etiqueta concuerda con la estructura anatómica correcta?

A. A — Músculo trapecio B. B — Tendón subescapular C. C — Cartílago articular hialino D. D— Tuberosidad menor

12 Se muestran las imágenes del eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) del tendón supraespinoso derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Tendón normal B. Tendinosis C. Desgarro de espesor parcial D. Desgarro de espesor completo SAMPLE

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Musculoesquelético

13a Se muestran las imágenes del eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) del tendón supraespinoso derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Tendón normal B. Tendinosis

C. Desgarro de espesor parcial D. Desgarro de espesor completo

13b ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el signo de interfase cartilaginosa en las imágenes mostradas? A. La imagen del eje largo muestra el signo de interfase cartilaginosa B. La imagen del eje corto muestra el signo de interfase cartilaginosa C. Tanto la imagen del eje largo como del eje corto muestran el signo de interfase cartilaginosa D. Ni la imagen del eje largo ni la del eje corto muestran el signo de interfase cartilaginosa 14 Se muestran las imágenes del eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) de la cabeza larga proximal derecha del tendón del bíceps. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Tendón normal B. Tendinosis C. Desgarro de espesor completo D. Desgarro retraído de espesor completo SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

15 Se muestran las imágenes del eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) del tendón supraespinoso. ¿Cuál es la causa más probable de la hiperecogenicidad dentro del tendón?

A. Fibras tendinosas interrumpidas B. Suturas tendinosas C. Cristales de ácido úrico D. Cristales de hidroxiapatita de calcio

16 Se muestra una imagen del eje largo del bíceps distal derecho de dos pacientes. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor las imágenes del tendón del bíceps?

A. La imagen izquierda es normal; la imagen derecha muestra un desgarro B. La imagen derecha es normal; la imagen izquierda muestra un desgarro C. Ambas imágenes son normales D. Ambas imágenes muestran un desgarro SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

20 Una paciente femenina de 50 años de edad se presenta con dolor en la región posterior de la rodilla. ¿Qué indican las estrellas en las imágenes mostradas?

A. La cabeza medial del tendón gastrocnemio B. Tendón semimembranoso C. Cabeza lateral del tendón gastrocnemio D. Tendón semitendinoso

21 Se muestran las imágenes del eje corto (izquierda) y eje largo (derecha) de una tendinosis del tendón de Aquiles. El flujo sanguíneo aumentado dentro del tendón en las imágenes Doppler de potencia sugiere lo siguiente:

A. Inflamación B. Paratendinitis C. Neovascularidad D. Tumor SAMPLE

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Musculoesquelético

R E S P U E S TA S Y E X P L I C A C I O N E S

1a Respuesta A.  La apariencia normal de un tendón es hiperecoica con una ecotextura fibrilar o fibrosa, notada por los ecos lineales hiperecoicos dentro del tendón. La ecotextura fibrilar dentro del tendón representa el endotendón, que es una combinación de tejido conectivo, fibras elásticas, terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Esta apariencia se muestra mejor en las imágenes del eje largo, que es la imagen izquierda. En las imágenes del eje largo, la porción proximal de la estructura se coloca, por convención, del lado izquierdo de la imagen. La imagen del eje corto es la imagen derecha y se adquiere a 90 grados de la imagen del eje largo, es decir, se obtiene transversal a la imagen del eje largo. En cada imagen, el tendón de Aquiles es superficial o cercano a la porción superior de la imagen. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 1b Respuesta D.  La apariencia normal del músculo es hipoecoica con tejido fibroadiposo hiperecoico, conocido como perimisio, y se interpone entre los haces musculares. La imagen izquierda es la imagen del eje largo, mientras la imagen derecha es la imagen del eje corto. En ambas, el músculo gastrocnemio es más superficial, mientras el músculo sóleo es más profundo. La fascia separa los músculos en lugar de estar dentro del músculo. La unión musculotendinosa no está incluida en las imágenes provistas. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 1c Respuesta D.  La apariencia normal de un nervio es hipoecoica con ecotextura fascicular. El epineuro, un tipo de tejido conectivo, hiperecoico, separa los fascículos nerviosos hipoecoicos individuales. Esto se demuestra mejor por la imagen derecha, que es la imagen del eje corto, donde el nervio se observa superficial en medio de la imagen con una apariencia de panal de los fascículos nerviosos hipoecoicos separados por el epineuro hiperecoico. La imagen izquierda es la imagen del eje largo, en la cual el nervio es la estructura hipoecoica más superficial con más tendones hiperecoicos inmediatamente profundos a él. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 1d Respuesta B.  La apariencia normal de un ligamento es hiperecoica con una apariencia estriada. El ligamento puede parecer menos hiperecoico comparado con el tendón debido a que es común que sean adyacentes a la grasa hiperecoica, que provoca que el ligamento parezca menos ecogénico en comparación. Los ligamentos contienen estriaciones dentro de ellos, son más compactos que los tendones y conectan dos estructuras óseas. La imagen es una imagen del eje largo con el peroné a la izquierda y el astrágalo a la derecha de la imagen. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 2a Respuesta A.  La apariencia ecográfica normal del cartílago articular hialino es hipoecoica homogénea. A medida que se desarrolla la condromalacia, la apariencia puede cambiar, y por lo general se torna heterogénea. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

2b Respuesta C.  La apariencia ecográfica normal del fibrocartílago se aprecia hiperecoica y homogénea. El fibrocartílago incluye el menisco de la rodilla y el labrum del hombro y la cadera. Aunque estas estructuras pueden visualizarse parcialmente en la ecografía, no se considera el método típico de elección para la valoración de estas estructuras. Los desgarros del fibrocartílago pueden observarse como una hendidura hipoecoica dentro de la estructura hiperecoica. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 3 Respuesta A.  La anisotropía es un artefacto importante a considerar cuando se visualizan ligamentos y tendones. Para evitar la anisotropía, el haz ultrasónico debe ser perpendicular al objetivo. Si el haz es tan pequeño como 5 grados fuera de la perpendicular al objetivo, la imagen puede presentar un artefacto de anisotropía. Este artefacto provoca que el tendón o ligamento parezca hipoecoico, y puede simular una patología, como tendinosis. Para confirmar que el signo se debe a anisotropía, sólo debe angular la sonda para que el haz se encuentre perpendicular al objetivo; si la hipoecogenicidad no persiste, era resultado del artefacto. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 4 Respuesta B.  Las imágenes provistas son imágenes del eje largo del tendón rotuliano, con una porción de la rótula del lado izquierdo y la tuberosidad tibial del lado derecho de las imágenes. La ecografía espacial compuesta incorpora haces sonoros desde múltiples ángulos para formar la imagen. Esto mejora la definición del plano tisular; sin embargo, puede tener un efecto de alisado y es más probable que se produzca mediante desenfoque por movimiento debido a que los cuadros se mezclan para producir la imagen. También llega a disminuir la perceptibilidad de un cuerpo extraño debido a que puede reducir el artefacto relacionado con el cuerpo extraño, lo que dificulta su visualización. En este ejemplo, la interfase entre la superficie del tendón y la grasa adyacente se visualiza con mayor claridad. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 5 Respuesta A.  La imagen armónica de los tejidos permite que las frecuencias armónicas producidas durante la propagación del haz ultrasónico ayuden a producir la imagen. Los beneficios de esta técnica son una mejor visualización de estructuras profundas y una mejor visibilidad de la superficie de articulaciones y tendones. También puede ayudar a visualizar los bordes de una masa o un desgarro tendinoso. En este ejemplo, las estructuras más profundas y las superficies de los huesos tienen una definición más clara. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 6 Respuesta C.  La rótula crea un artefacto por reverberación debido a que tiene un gran radio de curvatura y una superficie lisa. Esto puede considerarse una sombra sucia. Si un objeto tiene un radio de curvatura pequeño o una superficie rugosa, puede producir una sombra limpia. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 7 Respuesta C.  La imagen izquierda se obtuvo con una sonda lineal de 9 MHz, mientras la imagen derecha fue producida mediante una sonda lineal de 17 MHz. Las estructuras superficiales en la imagen derecha se visualizan de manera más óptima, en particular las fibrillas ecogénicas dentro del tendón. Para la ecografía musculoesquelética, se prefieren sondas lineales con frecuencias >10 MHz. Pueden utilizarse sondas con frecuencias más bajas para SAMPLE

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Musculoesquelético

visualizar estructuras más profundas. Las sondas curvilíneas también pueden utilizarse para estructuras más profundas, en particular la cadera. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 8 Respuesta D.  La imagen de la izquierda fue optimizada para estructuras superficiales, mientras la imagen de la derecha se optimizó para estructuras más profundas, ambas basadas en la posición de las zonas focales. El tendón rotuliano en la imagen izquierda presenta visualización óptima, mientras el tendón en la imagen derecha no. Ninguna de las imágenes se obtuvo con resolución armónica. Ambas se obtuvieron con una sonda de 17 MHz. Es importante siempre ajustar las zonas focales sobre el objetivo a visualizar. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 9 Respuesta B.  La elastografía de esfuerzo mide las propiedades elásticas del tejido. El grado de elasticidad de un tejido se determina por el desplazamiento de cada estructura dentro de la caja respecto a otro cuando se colocan bajo tensión por una sonda ecográfica. A menor desplazamiento del tejido, será más duro o rígido. La escala de color puede ser diferente entre los fabricantes de ecógrafos; en este caso, la escala derecha muestra que SF (blando) es rojo mientras HD (duro) es azul. Las estructuras duras no se desplazan tanto como las blandas. En este caso, el tendón es duro comparado con los tejidos subcutáneos, los cuales son blandos. Por lo tanto, el tendón se desplaza menos bajo tensión que el tejido subcutáneo. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:1. 10 Respuesta A.  El propósito de la postura de Crass y Crass modificada es sacar el tendón supraespinoso debajo del acromion para poder visualizarlo. En la posición neutral, el acromion crea una sombra que oculta una gran porción del tendón supraespinoso, provocando una valoración incompleta. La técnica de Crass requiere que el paciente coloque la mano ipsilateral detrás de la espalda, lo cual provoca que la tuberosidad mayor se torne anterior. La técnica de Crass modificada requiere que el paciente coloque la mano ipsilateral sobre la cadera ipsilateral o como si la metiera en el bolsillo trasero. Estas técnicas pueden crear cierto malestar, en particular si hay un desgarro tendinoso. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:8–15. 11 Respuesta C.  Las dos imágenes se obtuvieron en la postura de Crass modificada, con la mano ipsilateral colocada detrás de la espalda del paciente

en el bolsillo trasero. Esta postura saca el tendón supraespinoso debajo del acromion para poder visualizarlo; de otro modo, el acromion produce una sombra que impide su valoración. Una manera útil para comprender la anatomía mostrada en las imágenes es considerar que la imagen del eje largo es similar a la apariencia de una imagen coronal por RMN, mientras la imagen del eje corto es similar a una imagen sagital por RMN. Las estructuras, que se observan de manera típica de superficiales a profundas, incluyen la piel, el tejido subcutáneo, el músculo deltoides, la bolsa subdeltoidea subacromial, el tendón supraespinoso o infraespinoso, el cartílago articular hialino y la corteza humeral. En este caso, A representa el músculo deltoides, B el tendón supraespinoso, C el cartílago articular hialino y D la corteza humeral de la tuberosidad mayor. El cartílago articular hialino es la estructura hipoecoica sobre la corteza humeral y su superficie se nota por la reflexión ecogénica. La bolsa subdeltoidea subacromial normal no es visible o es una estructura hipoecoica delgada entre el músculo deltoides y el tendón. Cuando la bolsa contiene líquido, como en la bursitis o un desgarro de espesor completo del manguito rotador, presentará distensión y será visible. La imagen del eje largo mostrará el tendón supraespinoso o infraespinoso, mientras la imagen del eje corto demostrará ambos tendones. La estructura etiquetada E en la imagen SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

del eje corto es la cabeza larga del tendón bicipital. El tendón subescapular, que se inserta en la tuberosidad menor, se visualiza con una técnica diferente, mientras el tendón redondo menor no se valora de manera típica con una ecografía habitual de hombro. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:2–18. 12 Respuesta C.  Lo primero que se nota en las imágenes es la hipoecogenicidad focal del tendón tanto en la imagen del eje largo como del corto, limitando el cartílago articular hialino. Esta zona hipoecoica focal persistió incluso al cambiar el ángulo del transductor, lo cual sugiere que no es resultado de un artefacto por anisotropía. Los desgarros tendinosos del manguito rotador se dividen en desgarros de espesor parcial y completo. Los desgarros de espesor parcial se subdividen en desgarros del lado articular (lo que significa que el desgarro se extiende al cartílago articular hialino, pero no a la bolsa), desgarros intrasustanciales (el desgarro se encuentra dentro del tendón y no se extiende al cartílago articular hialino ni a la bolsa) o desgarros del lado de la bolsa (el desgarro se extiende a la bolsa subdeltoidea subacromial, pero no al cartílago articular hialino). En este caso, el desgarro se extiende a la superficie articular hialina, consistente con un desgarro de espesor parcial del lado articular. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:18–32. 13a Respuesta D.  Las imágenes muestran un desgarro del tendón supraespinoso que se extiende desde la superficie de la bolsa hasta la superficie articular, consistente con un desgarro tendinoso de espesor completo. El tendón está retraído varios centímetros. También hay un desgarro retraído de espesor completo del tendón infraespinoso. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:18–32. 13b Respuesta B.  La imagen del eje corto muestra un reflejo prominente del haz sonoro desde la superficie del cartílago articular hialino. Esto se denomina signo de interfase cartilaginosa y se encuentra con mayor frecuencia en casos de desgarro de espesor completo. Es un signo subjetivo y también puede encontrarse en casos de desgarros de espesor parcial del lado articular, tendinosis e incluso tendones normales. La imagen del eje largo muestra herniación del músculo deltoides al espacio donde se encontraría el tendón supraespinoso en condiciones normales. Referencias: Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system . Berlin, Germany: Springer, 2007:253. Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:32. 14 Respuesta B.  Las dos imágenes muestran tendinosis de la cabeza larga proximal del tendón del bíceps. La imagen del eje largo demuestra tendinosis proximal dentro del tendón, mientras la porción distal del tendón es normal. La tendinosis se observa en la ecografía como hipoecogenicidad dentro de la porción afectada del tendón con tumefacción del tendón. Las fibras tendinosas permanecen intactas; por lo tanto, las fibras aún son visibles dentro del área afectada, como se observa en este caso. La tendinosis está compuesta por degeneración eosinofílica, mucoide y fibrilar. No se encuentran células inflamatorias agudas, por lo que el término “tendinitis” no se prefiere. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:2. SAMPLE

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Musculoesquelético

15 Respuesta D.  Hay hiperecogenicidad difusa dentro del tendón tanto en la imagen del eje largo como la del corto. Esto es resultado de la enfermedad por depósito de hidroxiapatita de calcio, también conocida como tendinosis calcificante. Los cristales pueden encontrarse dentro del tendón o dentro de la bolsa subdeltoidea subacromial suprayacente. Los cristales pueden causar sombras. De manera típica, las calcificaciones que son amorfas y sin sombra son más dolorosas. Puede realizarse lavado y aspiración percutáneos para ayudar a aliviar los síntomas. Las suturas tendinosas también pueden ser hiperecoicas, pero cada sutura puede visualizarse y no es normal que ocupen el tendón completo. Además, puede haber anclas óseas relacionadas en la cabeza humeral. No es típico que los cristales de ácido úrico se encuentren dentro del tendón, sino en la superficie del cartílago articular hialino. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:38–43. 16 Respuesta B.  La imagen izquierda demuestra un desgarro, mientras que la imagen derecha es normal. La imagen normal demuestra el tendón distal del bíceps insertado en la tuberosidad radial, en tanto que la imagen anómala demuestra el tendón desgarrado y retraído con un espacio vacío que contiene productos sanguíneos donde debería encontrarse el tendón. Es importante recordar dos aspectos sobre el tendón bicipital distal: primero, el tendón distal no tiene una vaina tendinosa y, segundo, cuando se desgarra, la descripción del desgarro debe incluir la localización del muñón respecto a la fascia bicipital. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:93–96. 17 Respuesta A.  La imagen izquierda es normal, mientras que la imagen derecha demuestra tendinosis. La estructura ósea del lado izquierdo en cada imagen es el epicóndilo lateral, mientras que la estructura izquierda del lado derecho de cada imagen es la cabeza radial. El tendón extensor común se origina en el epicóndilo lateral. La apariencia normal del tendón es hiperecoica, en tanto que la tendinosis se observa como un tendón más hipoecoico con un borde convexo más externo debido a la tumefacción del tendón. Con frecuencia hay irregularidad de la corteza del epicóndilo lateral en casos de tendinosis. En el caso mostrado, también hay un componente de desgarro intersticial leve del tendón en el trasfondo de la tendinosis. Con frecuencia, la tendinosis del epicóndilo lateral se denomina codo de tenista. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:97–99. 18 Respuesta D.  La imagen muestra tenosinovitis del compartimento 1 de la región dorsal de la muñeca, conocida como enfermedad de de Quervain. La tenosinovitis encontrada en este caso se muestra como engrosamiento sinovial dentro de la vaina tendinosa. La tenosinovitis también puede observarse como líquido o hiperemia dentro de la vaina tendinosa, tendinosis o irregularidad del radio adyacente. El compartimento 1 contiene los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:136–140. 19 Respuesta C.  Los quistes ganglionares son las masas más comunes de la muñeca. Su localización más común es la región dorsal de la muñeca, adyacente al ligamento escafolunar. La segunda localización más común es la región volar de la muñeca entre el tendón del flexor radial del carpo y la arteria radial, mostrada en este caso. Los quistes ganglionares pueden parecer quistes anecoicos simples sin nodularidad y aumentar la transmisión atravesada. Sin embargo, la apariencia de los quistes ganglionares puede ser muy variable; por lo tanto, comprender las localizaciones más comunes de estas masas ayuda a realizar un diagnóstico más confiable cuando la apariencia ecográfica no es la de un quiste clásico. SAMPLE

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Ecografía. Revisión integral para la certificación

Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:154–157. 20 Respuesta A.  El quiste de Baker es un signo común que puede encontrarse en hasta 50% de los pacientes mayores de 50 años de edad. Con gran frecuencia, es resultado de la distensión de la bolsa semimembranosa– gastrocnemio medial con líquido de la articulación de la rodilla debido a la comunicación entre la articulación y la bolsa. La comunicación es resultado tanto del aumento de la presión intraarticular como de la producción de líquido articular por un desequilibrio interno y debilitamiento degenerativo de la cápsula articular. La clave para diagnosticar un quiste de Baker es visualizar la comunicación que tiene con la articulación de la rodilla. Esto se nota por una colección de líquido cóncava lateral con una forma de C clásica que envuelve la cabeza medial del tendón gastrocnemio (marcado por la estrella en las imágenes). El quiste se encuentra entre la cabeza medial del tendón gastrocnemio y el tendón semimembranoso, el cual no se visualiza bien en las imágenes. Es importante visualizar esta apariencia debido a que no todas las estructuras de apariencia quística en la región posterior de la rodilla representan en realidad un quiste de Baker. Los quistes de Baker pueden incluir líquido complejo, hemorragia o hipertrofia sinovial, como en la sinovitis villonodular pigmentada. Por lo tanto, no todos los quistes de Baker son anecoicos. Esto puede provocar confusión, ya que algunos sarcomas simulan quistes de Baker; sin embargo, identificar la apariencia clásica en C brinda confianza al diagnóstico. La ausencia de vascularidad en la imagen a color también sugiere que el diagnóstico de un quiste es más probable. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:244–247. 21 Respuesta C.  El flujo aumentado dentro de un tendón tendinótico en las imágenes Doppler a color o de potencia sugiere neovascularidad dentro del tendón. De los dos, el Doppler de potencia es el método preferido. Es típico que esta neovascularidad sea un patrón aleatorio de vasos dentro del tendón y se le observe en casos graves de tendinosis. La tenotomía o punción con aguja seca del tendón pueden utilizarse para hacer sangrar al tendón, lo cual provoca

la liberación de factores de crecimiento y estimula la curación del tendón. Algunos han valorado esclerosar los vasos dentro del tendón para promover la cura. “Tendinosis” es el término preferido en lugar de “tendinitis” debido a que no representa un proceso inflamatorio verdadero. La paratendonitis demostraría flujo sanguíneo aumentado alrededor del tendón dentro del paratendón, pero no dentro del tendón. Esto se debe a que el tendón de Aquiles está rodeado por un paratendón en lugar de una vaina sinovial. Referencia: Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound , 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2013:308–315, 364–367. SAMPLE

Ecografía Revisión integral p ara la certificación

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